Baggrund:

Danske hospitaler har i en årrække afprøvet forskellige tiltag under overskriften ’værdibaseret styring’. I Region Hovedstaden har Bornholms Hospital fra i 2016-2018 indgået i et forsøg med værdibaseret styring.

Projektet kaldes Udviklingshospital Bornholm og tager udgangspunkt i tre styringstiltag:

En ændret økonomiske rammemodel: Bornholms Hospital er blevet frisat fra aktivitetsbaseret honorering. Det vil sige, at hospitalet ikke har modtaget et honorar for hver leveret ydelse (for eksempel en indlæggelse), men i stedet har haft et fast årligt budget – et såkaldt rammebudget. Hensigten har været at give hospitalet frihed til at afprøve forskellige tiltag, der skal skabe større værdi for patienterne, uden at hospitalet skal være økonomisk afhængig af at levere et bestemt antal ydelser.
Et projektprogram med otte delprojekter: Delprojekterne har været knyttet forskellige afdelinger og personalegrupper, men fælles for alle projekter har været målet om at skabe bedre patientforløb og forbedre samarbejdet internt på hospitalet og med andre aktører i sundhedsvæsenet.
En strategi for kulturudvikling: Ledere og medarbejdere er blevet inspireret til i højere grad at tage højde for patienternes præferencer, ligesom de har fået større frihed til at tage hånd om de udfordringer, der opstår i hverdagen. Det har både været i forhold enkelte patienters konkrete forløb eller mere generelle forhold som kommunikationen mellem hospital og patienter.

Region Hovedstaden har bedt VIVE evaluere Udviklingshospital Bornholm i hele projektperioden. Formålet med evalueringen er både at undersøge processen med at udvikle og implementere konkrete udviklingstiltag og måle effekten af disse tiltag – særligt med fokus på, om der er sket ændringer i aktivitetsmønsteret på hospitalet (for eksempel antal indlæggelser, ambulante besøg, indlæggelsestid m.m.).

Resultater:

Fald i indlæggelser på Bornholms Hospital
Vores analyse af aktivitetsudviklingen fra 2016-2018 på Bornholms Hospital viser et fald i antallet af indlæggelser og indlæggelsesdage. Denne udvikling skyldes især et fald i akutte indlæggelser og genindlæggelser. Aktivitetsudviklingen på Bornholms Hospital er sammenlignet med aktivitetsudviklingen på Nordsjællands Hospital, hvor der ikke ses samme markante fald i indlæggelser og indlæggelsesdage. Dette fund indikerer, at den måde, som personalet arbejder med patientforløb på, har ændret sig, og at det afspejles i aktivitetsmønsteret på Bornholms Hospital.

Ændret økonomisk rammemodel har krævet tilvænning
Evalueringen viser, at den ændrede økonomiske rammemodel primært har påvirket hospitalets øverste ledelse og afdelingsledere. Blandt disse grupper har det krævet tilvænning at ændre tankegang, så fuld udnyttelse af hospitalets kapacitet (senge og ambulatorier) kunne træde i baggrunden til fordel for et større fokus på at tilrettelægge patientforløb tilpasset patienters behov. Desuden har der været efterspørgsel på alternative pejlemærker, der kunne erstatte styringsmålet om aktivitet og i stedet fokusere på tilrettelæggelse af patientforløb. Undtagelsen fra aktivitetsniveau og takststyring – altså at hospitalet honoreres pr. ydelse – har dog med tiden understøttet samarbejdet internt på hospitalet og styrket tilrettelæggelsen af patientforløb med udgangspunkt i patienternes perspektiv.

Svært at dokumentere effekt af delprojekter
De otte delprojekter har vist sig at være vanskelige at undersøge og dokumentere. Delprojekternes endelige formål og aktiviteter tog lang tid at udvikle og var i flere tilfælde udfordret af manglende engagement fra vigtige aktører på det udførende niveau. I nogle delprojekter var der ved projektafslutningen fortsat diskussion om relevansen og den konkrete udformning af hovedaktiviteterne i enkelte delprojekter. Evalueringen peger dog på, at delprojekterne generelt har medført en skærpet opmærksomhed på de udvalgte fokusområder, og at de har bidraget til konkrete og permanente forandringer på hospitalet. Hvordan disse forandringer har påvirket aktivitet, kvalitet og økonomisk effekt, er det imidlertid ikke muligt at belyse.

Øget fokus på tværgående samarbejde og inddragelse af patienter
Kulturudviklingsprojektet har bidraget til et øget fokus på det tværgående samarbejde internt på hospitalet og på at inddrage patienternes perspektiv i planlægningen af generelle såvel som individuelle patientforløb. Særligt hospitalets ledere fremhæver dette som det væsentligste udbytte af forsøgsprojektet og ser det som et fundament for at kunne arbejde videre med at udvikle patientforløb, hvor der (kun) tilbydes de relevante ydelser, og hvor de enkelte afdelinger samarbejder om at levere de bedst mulige forløb.

Mange udviklingsprojekter på én gang bliver en barriere
I samme periode som projektperioden for Udviklingshospital Bornholm er der gennemført flere andre udviklingsprojekter, herunder implementering af Sundhedsplatformen og en ny akutmodtagelse, som kan have påvirket udviklingen på Bornholms Hospital. Det er ikke muligt at afgøre, hvilken betydning disse aktiviteter har haft sammenlignet med de aktiviteter, der er sat i gang som en del af Udviklingshospital Bornholm. Evalueringen peger dog på, at de mange samtidige udviklingsprojekter har trukket på mange af de samme aktører i organisationen, og at det har været en barriere for fremdriften i Udviklingshospital Bornholm.

Anbefalinger:

Evalueringen af Udviklingshospital Bornholm peger på, at følgende forhold kan være væsentlige at tage højde for i arbejdet med en ny styringsramme:

Undtagelse fra takststyring er ikke i sig selv en drivkraft for forandring, men kan i højere grad betragtes som en måde at skabe en ramme for at organisere patientforløb med udgangspunkt i patientpræferencer og -behov.
Det er vigtigt, at der fra start er defineret en overordnet vision/et entydigt formål, som kan fungere som pejlemærke for ledere og medarbejdere i udviklingsarbejdet og kan erstatte/supplere aktivitet som styringsmål.
Det er afgørende, at ledere og medarbejdere på hospitalerne anser delmål og metoder for at være meningsfulde, og at der er mulighed for at bidrage til løbende udvikling heraf, så de understøtter og justerer allerede eksisterende praksisser.
Det er samtidig vigtigt at stille klare krav til fremdrift, og at der foregår løbende monitorering heraf (en balancegang mellem sikring af fremdrift og frihed til at definere og udføre udviklingsarbejdet lokalt).
Det tager tid at omstille sig fra én styringsramme til en anden, og derfor skal der afsættes tid til udviklings-processen, særligt hvis der er tale om grundlæggende forandringer, fx i måden at samarbejde, i måden at prioritere i det daglige kliniske arbejde og i måden at inddrage patienter.
Det er vigtigt, at forhandlingsprocesserne forankres tæt på det kliniske niveau, dvs. med tydelig ledelses-forankring og med inddragelse af de aktører, som skal drive forandringen i den daglige drift – herunder også en sikring af, at der er afsat ressourcer nok til at drive den ønskede udvikling. Dette gælder også, hvis kommuner og almen praksis skal inddrages i de ønskede forandringer.

Metode:

Evalueringen af Udviklingshospital Bornholm er gennemført som tre delevalueringer. Den første delevaluering blev gennemført et år inde i projektperioden (december 2016) og omhandlede specifikt betydningen af den ændrede økonomiske rammemodel. Den anden delevaluering blev gennemført cirka halvvejs inde i projektperioden (august 2017), hvor det var muligt at undersøge opstarten af de otte delprojekter. Den tredje delevaluering blev gennemført sidst i projektperioden (november 2018) og undersøgte forløb og resultater af både de hospitalsspecifikke indsatser og de enkelte delprojekter.

Evalueringen er baseret på interview med ledere og medarbejdere fra Bornholms Hospital samt med samarbejdspartnere fra almen praksis og Bornholms Regionskommune. Desuden er der gennemført en registerbaseret analyse af udviklingen i aktiviteten på Bornholms Hospital over de tre år, som udviklingsprojektet har varet. I begge delanalyser er der foretaget en sammenligning med Nordsjællands Hospital med henblik på at undersøge, om en eventuel udvikling på Bornholms Hospital kan ses som et resultat af Udviklingshospital Bornholm eller er en del af en mere generel udvikling i hospitalsvæsenet.

Is contracting out of public services still the great panacea? A systematic review of studies on economic and quality effects from 2000-2014