Mange bække små: Opgaver og økonomi i det nære sundhedsvæsen

Det er ikke nogen nyhed, at man dårligt kan sige sundhedsvæsen uden at sige økonomi i næste sætning: Presset og udgifterne vokser alle steder. Og det er slet ikke nogen nyhed, at opbygningen af det nære sundhedsvæsen ikke er en gratis affære, og at der er et politisk spil om, hvad kommunerne skal have midler til, og hvad de skal gøre som et naturligt led i sundhedsvæsenets udvikling.

Men hvad er det konkret, der sker i disse år: Hvilke opgaver løber i de mange bække små, og hvornår gør de så stor en stor å, at det bør medtænkes i den kommende reform? Et par eksempler kan illustrere, hvad der er på spil:

De kommunale akutteams – og mange steder også hjemmesygeplejen – kan hjemtage borgere til intravenøs behandling iværksat på hospital. Det er ofte en fordel for borgerne at kunne være i hjemmet i stedet for at optage en hospitalsseng. Alligevel har flere kommuner sagt stop og hjemtager ikke længere borgere til IV-behandling. Ikke fordi de ikke kan eller ikke mener, det gavner borgerne, men fordi de har antaget et omfang, hvor udgiften til det alene kunne tælles i mio. i de kommuner, som har sagt stop.

Et andet eksempel: Almen praksis kan både i dag- og vagttiden bede den kommunale akutfunktion tage f.eks. væsketal, måle infektionstal, INR (blodprøver), samt øvrige vitale værdier og foretage en klinisk vurdering, for så at ringe tilbage til lægen, der på det grundlag kan lave en lægelig vurdering.

Det giver god mening at kommunale sygeplejersker foretager disse besøg og leverer datagrundlaget for den lægelige vurdering både for patienter såvel som for læger, ikke mindst i vagttiden hvor færre læger skal dække et større geografisk område. Men i processen er såvel sygeplejerskernes tid, blodprøverne og udstyret hertil blevet en kommunal udgift.

Brugerbetaling eller ej

Et sidste eksempel: Borgere – ofte svage ældre patienter – kan udskrives tidligere, hvis de kan flyttes til en kommunal sengeplads. Dem har kommunerne i omegnen af 3.500 af. Her har en del kommuner taget betaling for mad og vask af tøj og linned ud fra en betragtning om, at der var tale om udgifter som borgerne ikke havde i hjemmet. Men hvad nu, hvis opholdet på en midlertidig plads reelt er en substitution for et længere sygehusophold – skal borgerne så betale? Det synes sundhedsministeren, og med hende en række politikere fra andre partier, ikke at de skal. I hvert fald ikke, hvis der er tale om en plads kaldet en ‘akutstue’.

Borgerne på de midlertidige pladser er udskrevet og dermed erklæret færdigbehandlede. Men kommunerne har i årevis påpeget, at de stadig tidligere udskrivninger fører til, at de færdigbehandlede nyudskrevne borgere er mere syge ved udskrivelsen og kræver mere intensiv pleje og efterbehandling. Kommunerne har bare ikke kunnet dokumentere det. Men nu siger Christiansborg, at borgerne er så lidt færdigbehandlede, at der reelt er tale om en forlængelse af en sygehusbehandling på en kommunal sengeplads, og at kommunerne derfor ikke må opkræve brugerbetaling for mad og vask.

Udvikling går mod flere kommunale opgaver

Så vidt de konkrete eksempler. Der løber en meget varierende strøm af opgaver i de mange bække små i kommunerne: Hos nogen fylder det lidt, hos andre meget mere. Men udviklingen går kun i én regning: Flere af denne type opgaver løber ud i kommunerne.

Både fagligt og samfundsøkonomisk giver det god mening, at borgere, der skal have IV-antibiotika fire gange dagligt i seks uger, ikke skal optage en hospitalsseng. Og at de kommunale (akut)sygeplejersker i stigende grad foretager målinger, prøver og vurderinger i hjemmet på vegne af egen læge eller vagtlæge. Det bør heller ikke gå ud over borgernes økonomi, hvis deres hospitalsbehandling reelt substitueres med midlertidig plads i kommunerne.

Men det er heller ikke svært at se, at udviklingen samtidig udfordrer kommunernes økonomi, og at incitamenterne ikke understøtter den udvikling, der ønskes. Derfor bør den kommende reform forholde sig konkret til, hvordan vi strukturelt understøtter den udvikling, der er i fuld gang, hvor mere og mere kan og bør løses i kommunerne.