Sygehuse skal være til gavn for patienter

I december sagde den ledende overlæge på fødeafdelingen på Rigshospitalet op i frustration over de evige nedskæringer. Hen over julen er debatten fortsat på TV2 om unødige behandlinger. I løbet af efteråret 2016 handlede debatten om stigende arbejdspres og påbud fra arbejdstilsynet til en række sygehusafdelinger.

På mange måder minder disse debatter om alle de tidligere debatter om sundhedsvæsenets evige økonomiudfordringer. Men for første gang er det lykkedes at rejse diskussionen om et komplekst, men også meget centralt, element i styringen af sygehusenes økonomi: kravet om den årlige produktivitetsstigning på 2%. En debat, der medførte, at sundhedsminister Ellen Trane Nørby blev kaldt til et møde i Folketingets Sundhedsudvalg, ligesom der tegner sig et folketingsflertal mod at fortsætte 2%-kravet.

Som sundhedsøkonomer hilser vi velkomment, at der tages et opgør med den eksisterende økonomiske styring af sundhedsvæsenet. Men man bør have sig for øje, at det ikke er ønsket om en produktivitetsstigning i sig selv, der er problematisk. Det er måden, det måles og udmøntes på, der skaber problemerne. Vi skal stadig øge produktiviteten, når nye teknologier og optimering af rutiner gør det muligt at behandle flere for de samme ressourcer.

2% mere om året – det løber op

Produktivitet måles i sygehusvæsenet med udgangspunkt i de såkaldte DRG-takster. Før DRG systemet opgjorde man sygehusaktivitet i antal kontakter, men med DRG-systemet blev det muligt at tage højde for, at en hjertetransplantation og et kontrolbesøg efter en operation ikke er lige omkostningskrævende.

For at gøre DRG-systemet overskueligt, samler man bundter af ofte ret forskellige behandlinger i en bredt dækkende gennemsnitstakst, som fordeler alt fra sygehusdirektørens løn til det at have et akutberedskab klar midt om natten, ud på de patientkontakter sygehusene har. DRG-taksten er altså ikke reelt lig med, hvad omkostningen er ved den enkelte behandling, og den siger intet om gevinsten ved en behandling.

DRG-taksterne bruges, når der skal laves økonomiaftaler mellem staten og regioner. Siden 2003 har det hvert år været aftalt, at der skal produceres typisk 2% mere end året før, målt i DRG-værdi. Det betyder, at man i 2017 skal kunne lave en behandling 24% billigere end i 2003. Eller at man skal lave 32% flere behandlinger indenfor samme budget som i 2003. Da DRG-taksten indeholder mere end de rene behandlingsomkostninger, vil løsningen med at øge produktionen være den, der er lettest at opnå. Særlig attraktivt vil det være, hvis man øger aktiviteten inden for ydelser, hvor DRG-taksten er sat skævt i forhold produktionsomkostningerne.

Fokus skal være på patienten

Produktivitetskravet har ikke betydet, at det er blevet billigere at drive vores sundhedsvæsen. Derimod bliver der lavet flere eller dyrere sundhedsydelser inden for de samme budgetter. Det er i udgangspunktet godt nok, hvis bare ekstra aktivitet giver noget mere sundhed. Problemet er, at det er der ingen garanti for!

På fødeafdelingen er det svært at få de fødende til at føde 2% hurtigere hver år. Så hvis man skal overholde produktivitetskravet, så er det nødvendigt at lave 2 % mere af alt muligt andet hvert år. Det kan for eksempel være flere scanninger eller jordemoderbesøg. Der kommer ikke flere hænder, så tiden til disse ekstra ydelser bliver taget fra kerneydelsen, altså på fødegangen. Selv om der er flere jordemødre per fødsel, så kan det altså meget vel være, at selve kerneydelsen forringes, fordi jordemoderen har fået en masse andre opgaver oveni.

Knæoperationer er et andet godt eksempel: Hvis en patient får mulighed for at vælge et træningsprogram frem for en knæoperation, så vælger rigtig mange træningsprogrammet, som ofte virker lige så godt. Men det betyder, at produktiviteten falder på den ortopædiske afdeling, fordi DRG-værdien for at operere er langt højere end for at genoptræne. Så operationen er det lette valg for afdelingen.

Kravet om produktivitetsstigningen på 2% risikerer altså at trække sygehusvæsenet i en retning, hvor man producerer det, som gavner sygehuset mest, og ikke det, der gavner patienterne mest. Derfor er det på tide, at der gøres op med denne styreform. Der bør være langt større sammenhæng mellem sygehusvæsenets aktivitet, og det som patienterne har gavn af.

Produktivitet og kvalitet kan gå hånd i hånd

Vi skal dog ikke smide omkostningsbevidsthed og behovet for produktivitetsstigninger ud på områder, hvor det giver mening. På en lang række områder er der ikke modsigelser mod høj kvalitet og omkostningsbevidsthed. En nye strålekanon, der er hurtigere at betjene og som giver bedre behandlingsresultat, er både til gavn for patienten og sænker omkostningerne til behandlingen. Højere patientsikkerhed og færre infektioner kan også være med til at sænke omkostninger. Alle disse initiativer skal fastholdes for både at øge kvaliteten og øge produktiviteten.

Kravet om produktivitetsstigninger skal ikke opgives, men det skal udmøntes på en langt mere begavet måde end i dag. Et opgør med den eksisterende styring er både nødvendigt og velkomment, men det er ikke det samme, som det er skidt at være produktiv.