Der er prestige i specialer og i specialiserede funktioner – men hvad med resten?

I forbindelse med revision af specialeplanen har Sundhedsstyrelsen bedt KORA om at undersøge, hvilke udfordringer og dilemmaer, der knytter sig til specialeplanlægningen set fra akutsygehusenes perspektiv. Baggrunden er, at især akutsygehusene har givet udtryk for bekymring om, hvad konsekvenserne bliver, når man sætter et særligt fokus på den specialiserede del af sygehusaktiviteterne. Undersøgelsens resultater kan læses i KORA rapporten ”Specialeplanlægning – set fra akutsygehusenes perspektiv”.

Undersøgelsen er baseret på 13 interviews med lægelige direktører, der repræsenterer akutsygehuse i alle fem regioner. De medvirkende akutsygehuse er udvalgt af Sundhedsstyrelsen med henblik på at give en bred repræsentation blandt de akutsygehuse, der ikke har en entydig profil som specialiseret.

Specialeplanlægningens fordele

Grundlæggende er de lægelige direktører enige i, at det er en fordel for kvaliteten på de danske sygehuse, at der er en specialeplanlægning. De oplever for eksempel, at specialeplanlægningen har bidraget til en nødvendig oprydning i, hvilke operative indgreb der foregår rundt omkring på sygehusene. De lægelige direktører ser det således som positivt for kvaliteten i behandlingen, at der stilles krav om, hvilke kompetencer der skal være til stede, for at man kan udføre en række af de funktioner, der nu har status af at være specialiserede.

De lægelige direktører har også en grundlæggende oplevelse af, at der med specialeplanlægningen har været tale om en god proces. De lægelige direktører oplever fx, at det har været muligt at have en dialog med Sundhedsstyrelsen om specialeplanlægningens konsekvenser undervejs.

Fjerner fokus fra ”almindelige” og akutte patienter

De lægelige direktører oplever dog også, at der er en række indbyggede dilemmaer i specialeplanlægningen. De mener, at det har tendens til at gå ud over de ikke-specialiserede funktioner, når man samler flere funktioner i specialiserede enheder og øger fokus på, hvad der skal til for at sikre kvaliteten i det specialiserede. De lægelige direktører oplever, at når specialeplanlægningen fokuserer på de cirka 10 % af patienterne, der nu er specialiserede, kan det medføre, at de 90 % af patienterne, der ikke har status af at være specialiserede, får en dårligere behandling.

Årsagerne hertil er komplekse. Det handler blandt andet om, at sygdomme og sygdomsbilleder atomiseres, at der ikke er noget speciale for de multisyge, og at akutmedicin ikke er et speciale. Desuden kommer der meget fokus på, hvilke sygehuse der har de specialiserede funktioner.

Mest af alt handler det dog ifølge de lægelige direktører om, at når man samler funktioner, så samler man også ekspertisen og dermed speciallægerne. Derved bliver det vanskeligere at rekruttere erfarne og specialiserede læger til akutsygehuse, som ikke har en specialefunktion. En lægelig direktør forklarer det sådan her: ”Fordi vi har fået dårligere rekrutteringsmuligheder, så har centraliseringen kostet for andre patienter end de få og specialiserede. De andre patienter får mindre kompetente og færre læger.”

Deres pointe er altså, at det er nemt nok at optimere for udvalgte undergrupper af patienter ved at samle dem på enkelte enheder, men at det har en række afledte konsekvenser for de andre patienter. Samlet set er det altså ikke specialeplanlægningen i sig selv, der er udfordringen. Men de afledte konsekvenser specialeplanlægningen har, når den implementeres ind i en medicinsk verden, hvor det er nemmest at rekruttere til specialiserede funktioner.

Kampen om speciallægerne

Egentlig giver det sig selv. Det ligger i navnet, at speciallæger er specialiserede og derfor bør det ikke være overraskende, at speciallæger helst arbejder med opgaver, der forudsætter en specialisering. Det er den virkelighed, akutsygehusene står i. Deres udfordring er at sørge for at have nok specialiserede funktioner til at kunne tiltrække speciallæger og dermed kvalificeret arbejdskraft.

De akutsygehuse, der ikke har så mange specialiserede funktioner, oplever, at specialeplanlægningen kan forstærke deres rekrutteringsproblem. Der findes nemlig ikke en masterplan for, hvordan de danske sygehuse skal bemandes og arbejdsdele med hinanden. Så når der sættes særlig fokus på kvaliteten i det specialiserede, så er der nogle akutsygehuse, der har en oplevelse af at: ”Specialeplanen suger fokus og omdømme ud af hovedfunktionerne”.

Det kommer til at forstærke deres indbyrdes kamp om at tiltrække de dygtigste speciallæger. De lægelige direktører håber derfor, at man fremadrettet får mere fokus på, hvordan kvaliteten i det samlede behandlingsudbud sikres bedre.

Det ligger i lægekulturen

I lægekulturen har de læger, der er specialiserede og har et snævert fokus, mere prestige end de læger, der beskæftiger sig med at behandle og forbedre behandlingen for de multisyge eller de akut syge. Der ligger ifølge de lægelige direktører et tunnelsyn i lægekulturen, som bevirker, at det bliver en udfordring at tænke i helhedsperspektiver. Eller som flere lægelige direktører forklarer: Der er en tendens til, at man primært tænker på at gøre sin egen afdeling større og på at sikre, at ens eget sygehus får de bedste stykker af kagen.

Det er også en kultur, hvor det almindelige oversættes til at være det kedelige. Men det er en kultur, man ifølge de lægelige direktører bliver nødt til at ændre, så der kommer mere fokus på, hvordan man får: ”en fest ud af det mere udbredte”. Kun på den måde kan akutsygehusene blive mere behovsorienterede og i højere grad løfte opgaven med at sætte kvalitet på dagsordenen i hovedfunktionerne også.

Behov for at nytænke kvalitet i alle funktioner

De lægelige direktører fra akutsygehusene efterspørger hjælp til denne opgave. De efterspørger således, at man både fra nationalt hold og fra regionernes side sætter meget mere fokus på, hvad der egentlig skal til for at drive akutsygehuse, der mest har funktioner på hovedfunktionsniveau. Hvordan sikrer man, at det er muligt at rekruttere kompetente læger? Hvordan sikrer man, at opgaverne hænger sammen og ikke bliver opdelt på en uhensigtsmæssig måde? Og hvordan sikrer man, at der er det fornødne samarbejde på tværs af funktionsniveauerne?

De lægelige direktører efterspørger et mere udviklet samarbejde med de sygehuse, der har regionsfunktioner, og med de store centraliserede universitetshospitaler, der har højtspecialiserede funktioner. De lægelige direktører har blandt andet følgende fem ønsker:

1. Mere fokus på kvalitet i hovedfunktionerne.
2. Bedre beslutningsgrundlag, når sygehusfunktioner samles.
3. Mere fokus på forudsætningerne for at kunne rekruttere til akutsygehusene.
4. Mere velunderbygget samarbejde på tværs af funktioner.
5. Mere helhedstænkning.

De lægelige direktørers bekymringer åbner op for en bredere debat om rekruttering til akutsygehuse. En debat der ikke bare handler om specialeplanlægningen men også om sygehusstrukturer og arbejdsdeling sygehuse imellem og ikke mindst om, hvad der skal til for at sikre, at kvaliteten er i orden. Endelig handler debatten om, hvordan det bedst understøttes, at den lægelige fagidentitet i højere grad også retter sig mod ”at få en fest ud af det mere udbredte” og på denne vis være mere fokuserede på ”almindelige” patientbehov.