Disruption af patientforløb

Problemstilling

Stadig flere patienter, særligt +65-årige, har flere kortvarige (gen)indlæggelser, og der er fortsat ulighed i befolkningens sundhedstilstand og forventede levetid. Derfor er der brug for et forbedret sektorsamarbejde, særligt om patienter med multimorbiditet og kroniske sygdomme. Øget tilgængelighed af lægehjælp til patienter i eget hjem eller på kommunale sengepladser og boliger vil kunne forebygge genindlæggelse og styrke de kommunale sundhedstilbud.

Lægehjælpen er dog under pres, idet en stor gruppe af alment praktiserende læger går på pension de kommende 10 år. Denne artikel fokuserer på, hvordan man kan nytænke patientforløbene for de omtalte patientgrupper og hvordan man kan lægge en strategi for at udvikle specialet i almen medicin, så mulighederne for særligt de +50-årige og pensionsmodne læger bliver mere attraktive.

Indhold

Artiklen argumenterer for, at der er behov for disruption af kroniske og multisyges behandlingsforløb, særligt med henblik på forebyggelse af akuttilstande, der fører til (gen)indlæggelse. Hvis man organiserer erfarne læger i en 3.-lægeordning og -platform vil man kunne opnå følgende fordele:

• Styrke egen læges (1.læge) tovholderfunktion, når +65-årige multisyge patienter med kroniske sygdomme udskrives fra speciallægerne (2. læge) på sygehuset.
• Reducere presset (og ressourceforbruget) hos 1. læge, idet denne kan overlade opfølgende sygebesøg hos patienten efter udskrivelse til den 3. læge.  
• Opnå øget fleksibilitet, idet henvisningen af +65-årige kroniske og multimorbide patienter til den 3. læge vil være bidirektionel og vil kunne ske både fra hospitalet og fra det nære sundhedsvæsen, altså egen læge og tilhørskommune.
• Styrke grundlaget for et tværsektorielt og tværfagligt integreret samarbejde med borgeren om de mangefacetterede opgaver, som er forbundet med multimorbiditet og kronisk sygdom. Fx rehabilitering, egenomsorg, sygdomsmonitorering, afstemning af behandlingsregioner mm.
• Opnå en ny attraktiv karrierevej for den erfarne speciallæge i almen medicin. Den vil kunne styrke samarbejdet mellem almen praksis og kommunerne, særligt for de patienter, der er for svækkede til selv at søge lægehjælp i konsultationstiden.
• Muliggøre dataindsamling og nye viden om komplekse patientgruppers behov. Platformen vil understøtte telemedicinske løsninger og kunne gøre data og informationer tilgængelige, som sikrer den kroniske og multisyge borger en sikker og holistisk pleje og behandling i eget hjem.

Anbefaling

Artiklen anbefaler en særlig 3. lægeordning og -platform, der gør det muligt for sygehuslægerne og de praktiserende læger at fastholde og følge op på behandlings- og genoptræningsplaner for ældre patienter med særlige og vedvarende sundhedsproblematikker som multimorbiditet og kroniske sygdomme.

Lægernes behandlingsansvar og opgavedeling kan bringes tættere på hinanden i en 3. læge-platform, som både kommune og læger kan henvise til. Det vil give et bedre grundlag for at monitorere og forebygge akutte tilstande hos patienter med morbiditet og kronisk sygdom. Den 3.lægeordning og -platform vil ligeledes sikre en multimodal kommunikation og informationsudveksling mellem de relevante parter og aktører, der indgår i den kroniske og multisyge borgers forløb.