Hjemmebesøg hos ældre patienter kan betale sig

Skrøbelige ældre i Københavns Kommune får tilbudt et opfølgende hjemmebesøg, når de er blevet udskrevet fra hospitalet. I det opfølgende hjemmebesøg deltager deres egen læge og hjemmesygeplejerske, og formålet med besøget er at sørge for, at medicineringen er i orden, og at der bliver sat de rette foranstaltninger i gang, så den ældre bliver selvhjulpen så hurtigt som muligt. Det skal skabe et mere sammenhængende patientforløb og mindske antallet af genindlæggelser.

En medicinsk teknologivurdering på området har vist, at 12% færre af de ældre bliver genindlagt inden for et halvt år, hvis de får et opfølgende hjemmebesøg. Besparelserne ved dette mere end opvejer de flere ressourcer, der bruges i forbindelse med hjemmebesøgene. Der er altså et ganske betydeligt besparelsespotentiale på området. Samtidig oplever de ældre det som positivt med en større grad af samarbejde mellem hospital, egen læge og hjemmesygeplejen.

Kan gøres enklere

AKF’s evaluering af projektet med opfølgende hjemmebesøg i Københavns Kommune viser, at det kan betale sig at koordinere indsatsen mellem hospitalet, den praktiserende læge og hjemmesygeplejen, når ældre bliver udskrevet fra hospitalet. Det gavner de ældre patienter og giver en bedre ressourceudnyttelse. Men det kræver en vilje fra alle sider at få indsatsen til at virke. Projektet i København viser, at arbejdsgangen er kompleks og skal forenkles, før potentialerne ved hjemmebesøgene fuldt ud kan indløses.

Kringlet arbejdsgang

For at koordinere indsatsen mellem hospital, praktiserende læge og den kommunale hjemmesygepleje er der udviklet en lang række procedurer for de opfølgende hjemmebesøg.

Den grundlæggende arbejdsgang er:

• Hospitalslægen skal anbefale opfølgende hjemmebesøg til de mest relevante patienter
• Sygeplejersken, der udskriver patienten, skal skrive anbefalingen i udskrivningsrapporten og sende besked til visitationen i hjemmesygeplejen
• Visitationen skal oprette sagen og sende besked til den udførende hjemmesygepleje
• Hjemmesygeplejen skal kontakte den praktiserende læge og aftale et tidspunkt for det opfølgende hjemmebesøg
• Den praktiserende læge skal have adgang til den nyeste information om patientens sygdomsforløb for at kunne forberede det opfølgende hjemmebesøg
• Det opfølgende hjemmebesøg skal gennemføres med deltagelse af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske
• Det første opfølgende hjemmebesøg skal evt. følges op af et andet og tredje besøg efter aftale med hjemmesygeplejersken

Enklere arbejdsgange

Det er helt klart muligt at forenkle arbejdsgangen med mere direkte kommunikationsveje og en højere grad af digitalisering. Fx kunne hospitalet kontakte den praktiserende læge direkte, når en patient bliver udskrevet. Så kunne hospitalslægen og den praktiserende læge foretage en fælles vurdering af, om det er en god idé med et opfølgende hjemmebesøg. Derved undgår man at skulle via hjemmesygeplejen for at få en aftale om et opfølgende hjemmebesøg i stand.

En øget grad af digitalisering af medicinlisterne ville også være hensigtsmæssig, fx i form af det fælles digitale medicinkort, som er ved at blive udviklet. I dag kommunikerer sundhedspersonalet primært via faxmaskinen. Den kan være langsommelig og føre til, at papirer går tabt, og medicingennemgangen i hjemmet derfor bliver mindre pålidelig.

Stærk ledelse og klare mål

Udviklingen på sundhedsområdet går i retning af kortere indlæggelsesforløb. Mange patienter bliver behandlet ambulant i stedet for at blive indlagt, og hjemmesygeplejen bliver inddraget mere end tidligere. Det betyder, at kommunerne nu står for en stor del af de opgaver, som tidligere blev løst andre steder i sundhedssektoren. Det er en stående udfordring at forenkle de indsatser, der går på tværs – som fx opfølgende hjemmebesøg – så man sikrer sig, at målet om bedre og mere sammenhængende patientforløb samt bedre ressourceudnyttelse rent faktisk bliver indfriet.

Kommunernes Landsforening har i ”Forenkling – også et kommunalt ansvar” peget på, at når en forenklingsproces skal sættes i gang, så er det vigtigt med en stærk ledelse, der formulerer klare mål for projektet og følger op på dem. Samtidig er det også vigtigt, at indsatsen bliver understøttet af klare tværsektorielle aftaler. Det kan fx være i form af sundhedsaftaler, som sundhedsloven forpligter kommuner og regioner til at udarbejde.

Viljen er vigtigst

Det vigtigste af det hele er dog, at viljen blandt de involverede er til stede – og det er den i forhold til opfølgende hjemmebesøg. Både praktiserende læger, hjemmesygeplejersker og hospitalsansatte giver udtryk for, at det er meget relevant at skabe en bedre sammenhæng i patientforløbet via de opfølgende hjemmebesøg. Derfor må vi tilpasse arbejdsgangene og aftalerne på området, så det bliver mere oplagt for aktørerne på området at samarbejde – til fordel for patienterne og den offentlige penge­kasse.

Om undersøgelsen

Undersøgelsen er baseret på fokusgruppeinterview og individuelle interview med ansatte på hospitaler, praktiserende læger, hjemmesygeplejersker og visitationen i Københavns Kommunes hjemmesygepleje. I alt 25 interviewpersoner har deltaget i undersøgelsen.

Opfølgende hjemmebesøg

• Inden for ca. en uge efter, at en ældre patient er blevet udskrevet fra sygehuset, kommer den praktiserende læge og hjemmesygeplejersken på et fælles hjemmebesøg.
• Det opfølgende hjemmebesøg kan suppleres med to efterfølgende besøg, henholdsvis tre og otte uger efter udskrivelsen.
• De opfølgende hjemmebesøg skal ikke forveksles med opsøgende hjemmebesøg. De opsøgende besøg aflægges typisk alene af den praktiserende læge, uden at patienten har været indlagt på hospitalet.
• De opfølgende hjemmebesøg skal heller ikke forveksles med forebyggende hjemmebesøg. De forebyggende besøg aflægges af kommunen og skal styrke den forebyggende og sundhedsfremmende indsats over for ældre.