Motivationen ligger i målet

Socialstyrelsens og senere Sundhedsstyrelsens projekt ”Rehabilitering på ældreområdet” har bestået i at udvikle en håndbog i og en model for rehabiliteringsforløb for ældre med faldende funktionsevne. Slagelse og Syddjurs Kommuner har afprøvet modellen, og SFI har evalueret hele projektet. Evalueringen bygger blandt andet på kvalitative interviews med borgere i rehabiliteringsforløb, som viser, at de ældre, der har gennemført et rehabiliteringsforløb under projektet, generelt er meget tilfredse med forløbet og oplever forbedret funktionsevne.

Konkrete mål styrker viljen

Evalueringen viser også, at fokus på motivation er afgørende for et godt rehabiliteringsforløb, og at motivationen skal findes ved at tage udgangspunkt i de ældres egne mål, og hvad de konkret gerne vil kunne. Hvor man tidligere i et genoptræningsforløb måske har vurderet et mål for en ældre til fx at komme til at gå igen, så er det nu mere specifikt bundet op på, hvad den ældre ønsker at få ud af det – fx at kunne deltage i et fællesskab i aktivitetscenteret, handle hos købmanden eller lignende. Det styrker viljen og lysten til at deltage i det forløb, man får tilbudt, og det kan give den ældre en masse sidegevinster at nå et konkret mål, fx øget tryghed, livsglæde og selvværd. En kvinde fra Syddjurs Kommune siger således i evalueringsinterviewet:

”Men rehabilitering, det er vel også et spørgsmål om, at jeg kommer ud og er social, ikke? … Og det synes jeg spiller rigtig meget ind der. Det gør i hvert fald, at man har mere mod på at træne også.”

Systematisk arbejde med mål og i teams er nyt

Det er ifølge ph.d.-stipendiat Heidi Hesselberg Lauritzen, der har medvirket i evalueringen, lykkedes rigtigt godt for de deltagende projektkommuner at arbejde med de ældres mål for de enkelte forløb. Det sker bl.a. ud fra en metode, hvor man kan hjælpe de ældre til at finde frem til målene, hvis de ikke lige selv kan formulere dem. Der bliver lyttet til de ældre, og der bliver sat både delmål og mål for hele forløbet. Er målene urealistiske, bliver de undervejs tilpasset den ældres situation.

”Det giver jo rigtig god mening at tage udgangspunkt i den ældres motivation, og hvilke mål de ældre er motiveret for at nå. Der bliver arbejdet mere systematisk med at fremme den ældres motivation og afdække den enkeltes ønsker og behov. Og der er ingen tvivl om, at det øgede fokus på at få mål og motivation til at spille sammen er med til at give de ældre et godt forløb,” siger hun.

Med til de systematiserede arbejdsgange hører også brug af tværfaglige teams, som man sætter op omkring den enkelte ældres forløb og på den måde sikrer, at man ”kommer rundt om hele borgeren,” som hun siger det:

”SOSU-medarbejderen har den daglige kontakt til og ’kender’ den ældre, en terapeut har øje for de fysiske problemstillinger omkring mobilitet, og en sygeplejerske har øje for de mere sundhedsfaglige opgaver, mens ernæringsvejlederen tager sig af den ældres problemer omkring kost og fx underernæring; det er et udbredt problem blandt ældre og ligeledes vigtigt at have for øje i udredningen af den ældre borger. For korrekt ernæring er vigtig for, at den ældre kan komme sig igen og genvinde sin funktionsevne.”

Fra silotænkning til vidensdeling

Det samlede team tilrettelægger på baggrund af deres fælles vurdering af den ældre en plan for rehabiliteringsindsatsen, og det hele styres af en forløbsansvarlig – typisk en sygeplejerske eller en terapeut. Den forløbsansvarlige er tovholder og fastlægger blandt andet hvilke indsatser, den ældre skal modtage, og forløbets længde. Tværfagligheden skal sikre en koordineret og målrettet indsats. Teamet mødes jævnligt med henblik på at følge op på den ældres forløb og for at kunne tilpasse indsatser efter behov.

”Med de tværfaglige teams får modellen gjort op med mere klassisk silotænkning, hvor sygeplejerskerne måske ikke i samme grad har talt sammen med terapeuterne, og derfor ikke nødvendigvis været helt opdaterede på, hvad den ældre ellers har modtaget af indsatser. Teamet sikrer bedre kontinuitet, og der er skabt en platform for, at alle taler sammen. På den måde kan SOSU-medarbejderen også i højere grad fx svare på spørgsmål fra den ældre om, hvornår sygeplejersken kommer, og hvad der ellers skal ske med den ældre,” fortæller Heidi Hesselberg Lauritzen.

Sårbart at bede om hjælp og få tilbudt træning

Selvom evalueringen af projektet viser, at der blandt de deltagende ældre borgere generelt er tilfredshed med deres rehabiliteringsforløb, og at de får forbedret deres funktionsevne, så er der stadig udfordringer forbundet med hjælp til selvhjælps-tanken. I nogle tilfælde kræver det en omstilling hos både den ældre og de pårørende at blive præsenteret for et forslag om et rehabiliteringsforløb. Traditionelt har man som borger været vant til at opfatte det som en ret at kunne få hjemmehjælp til det praktiske og til personlig pleje, hvis man som ældre er blevet visiteret til det. Det er det, kommunerne og lovgivningen nu fraviger med tankegangen om, at hvis den ældre har et udviklingspotentiale til at genvinde sin funktionsevne til selv at kunne varetage opgaver, så vil det være det, man som ældre får tilbudt – at arbejde hen imod at blive selvhjulpen. Det har en betydning for de ældres livskvalitet og kan spare kommunen for unødvendige udgifter, er argumentet for rehabiliteringen.

Noget af det svære i omstillingen kan bestå i, at for mange borgere er det at kontakte kommunen for at få hjælp noget, de først gør, eller som de pårørende gør på deres vegne, når de virkelig føler sig svækkede og måske efter i rigtig mange år selv fuldt og helt at have taget vare på sig selv.

”Når man så tager det skridt og fx beder kommunen om hjælp til rengøring, så kan det være vanskeligt at blive mødt med en besked om, at man gerne vil se, hvordan den ældre borger støvsuger med henblik på at vurdere, om den ældre vil være i stand til at blive selvhjulpen og kunne klare det igen på egen hånd. Når en borger har haft et langt liv på arbejdsmarkedet og bidraget til samfundet, kan det være svært for de berørte at forstå, at man ikke bare kan få hjælp til opgaver som rengøring, når man bliver ældre og svækket,” siger Heidi Hesselberg Lauritzen.

Hun påpeger, at det kan opleves som om, at man ikke kan få den ønskede hjælp, og det kan opleves nedværdigende. Men det er som udgangspunkt et krav, man bliver mødt med – et krav om at indgå i et rehabiliteringsforløb, hvis man som ældre har et udviklingspotentiale. Så skal det vendes til noget positivt, er det vigtigt at kunne finde eller plante motivationen og viljen hos den ældre. Og det synes den evaluerede rehabiliteringsmodel at være lykkedes med.