Regeringsudspil om nært sundhedsvæsen: Nybrud eller varm luft?

Nytårsaftensdag kom regeringens nye udspil om det nære sundhedsvæsen: Sundhed, hvor du er. Begrebet det ‘nære’ sundhedsvæsen har bidt sig fast de seneste år, hvor ikke mindst KL har omfavnet det. I Danmark er det ‘nære’ positivt ladet: Trygt og godt. Men det signalerer samtidig, at alt andet sundhedsvæsen f.eks. sygehusvæsenet er fjernt. Og det sender ikke signaler om et tæt og sømløst samarbejde med det andet og ‘fjerne’ sundhedsvæsen.

Men udspillet beskriver, at der i sygehusvæsenet sker en »nødvendig specialisering, der bl.a. […] er med til at redde liv.« For når vi bliver syge, vil vi oftest bare have behandling af de bedste. Regeringen mener, at det kræver, at specialiseringen går hånd i hånd med udviklingen af stærke og nære sundhedstilbud til de borgere, der med fordel kan behandles i et mere trygt miljø hjemme eller tæt på eget hjem. Men er nært automatisk trygt?

Hvis nært skal være trygt, så kræver det en anden grad af præcision og klarhed, end vi har i dag, for hvilke borgere er det helt præcist, der med fordel skal holdes ude af sygehusene og behandles i det nære? Hvem har den lægelige forpligtelse til at diagnosticere og (efter)behandle disse borgere? Og hvilke kompetencer skal der være i kommunerne, hvis det skal ske? Det kræver et andet niveau af klokkeklare og forpligtende aftaler kommuner, almen praksis og sygehuse imellem, end vi har i dag.

Regeringen ved godt, at de aftaler, vi har i dag, langt fra leverer varen, når den skriver, at Sundhedsaftalesystemet skal fornys og sikre bedre rammer for, at regionerne og kommunerne laver forpligtende aftaler. Det var faktisk også intentionen med de sundhedsaftaler, vi fik efter 2007. Men det er et skridt i den rigtige retning at anerkende, at det ikke er lykkedes. Desuden er det værd at huske, at landets 3500 meget forskelligartede praktiserende læger ikke er en del af dette aftalesystem.

For store forskelle mellem kommunerne

Det skal anerkendes, at der findes gode eksempler på samarbejde, der lykkes, og hvor det nære sundhedsvæsen hænger sammen. Ofte er det i forbindelse med projekter eller i konkrete samarbejder mellem en kommune og (nogle) praksisser. Men problemet er, at de gode eksempler ikke udgør nogen systematik. Og som regeringen påpeger, så er udfordringen, at der er alt for stor forskel på kommunernes indsats – og det samme gælder for almen praksis. Regeringen konstaterer, at trods ti år med §119 og over 250 anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen til kommunal forebyggelse, så er området præget af ‘for stor variation i omfanget og kvaliteten af sundhedstilbud’.

Det pointeres, at f.eks. variationen i behandlingen af KOL er for stor, når det i nogle praksisser er omkring ti pct. af KOL-patienterne, der får den anbefalede opfølgning, mens det i andre er 80 pct. Konklusionen er, at kvaliteten ikke bare skal styrkes, den skal ensartes og dokumenteres, og det er afgørende, at indsatsen gøres mere systematisk.

Men det bliver ikke let. Kommuner og almen praksis er på hver deres måde stærkt decentraliserede sektorer, og der er meget store forskelle på størrelse, formåen og kvalitet. Forskellen mellem største og mindste sygehusregion kan slet måle sig med spredningen mellem de 98 kommuner, og derfor ser vi også en stigende differentiering, hvor bl.a. de seks største kommuner går sologang på flere og flere punkter. Samtidig har vi en almen praksis-sektor, der fungerer via en ‘entreprenørmodel’ på et monopolmarked, hvor (gen)forhandling af kontrakterne – også kaldet overenskomster – de seneste år har vist sig meget vanskelige.

Kvalitet skal ensartes

Regeringen kalder det grundlæggende problem »kvalitet« og foreslår det løst via en ny kvalitetsplan. Men det er mere præcist at kalde problemet forskellighed kombineret med ustyrlighed. Det er det samme, vi ofte lovpriser som lokal tilpasning. Forsøg på statslig styring i sundhedsvæsenet følges af en stærk skepsis over for centralisering og ensretning, der ses som negative begreber – i modsætning til det nære, trygge og lokalt tilpassede. For det siger jo sig selv, at kræftrehabilitering må tilpasses lokalt fra kommune til kommune, og at håndteringen af KOL-patienter skal være lokalt tilpasset fra praksis til praksis – eller gør det?

I udspillet kan det være svært at få øje på de konkrete tiltag, som vil flytte noget, og det skorter ikke på løfter om flere strategier og planer. Men der er også nye toner, hvis regeringen mener, at det er afgørende, at borgerne kan have tillid til, at der er sundhedstilbud af høj ensartet kvalitet, uanset hvor i landet de bor, og at der i dag er alt for stor forskel på kommunernes indsats. I så fald varsles der et opgør med den meget udstrakte grad af fagligt selvstyre og prioritering, vi plejer at kalde ‘lokal tilpasning’. Og måske er det det, der menes med, at »hvis de nære sundhedstilbud skal kunne løfte den opgave, de står overfor, er vi nødt til at stille en række krav til kvalitet og sammenhæng, som vi ikke tidligere har stillet til den del af sundhedsvæsenet.«

Nølende regering

Men ét er at stille krav. Det kan regeringer gøre til kommunerne, og det er den sti, man allerede lidt nølende er på vej ned ad, hvilket bl.a. kan ses af Sundhedsstyrelsens uforpligtende ‘Anbefalinger for kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom’ og de mere forpligtende ‘Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen’. Mon ikke nøleriet bl.a. skyldes, at denne strategi fører til evindelige tovtrækkerier til de årlige økonomiforhandlinger.

I hospitalssektoren har vi set, hvad det har betydet, at specialeplanlægningen er gået fra at være rådgivende til at være bindende, og at kræftpakker er blevet det samme. Ingen af delene har været gratis eller nemme. Men det er lykkedes inden for rammerne af en éntydig og overskuelig politisk styringskæde: Det nationale niveau overfor fem regioner.

Sådan ser det ikke ud med det nære sundhedsvæsen. Her står en hvilken som helst regeringen overfor 98 kommuner med en enorm spredning i størrelse og formåen og en praksissektor på kontrakt. Sandheden er, at set fra en regerings perspektiv, så er mulighederne for reelt at skabe sammenhæng og kvalitet ude i det såkaldt nære sundhedsvæsen meget mere fjerne, end de er i sygehussektoren.

Derfor bliver det spændende at se, hvad regeringen egentligt mener med, at næste og endnu større ryk bliver til foråret, hvor den går helt ind i kernen af sundhedsvæsenets maskinrum og kommer med regeringens udspil til, hvilken organisering og styring, der kan understøtte målet om en styrket patientomstilling til nære tilbud og en styrket sammenhæng for patienten.