Utilsigtede hændelser i hjemmesygeplejen

Denne rapport undersøger patientsikkerheden i to områdekontorer i den kommunale hjemmesygepleje. Ved gennemgang af i alt 600 journaler over en seks måneders periode fandt vi i alt 671 tilfælde af utilsigtede hændelser.

Hændelserne fordelte sig på 229 borgere; dvs. en borger havde i perioden 38 % risiko for at opleve en utilsigtet hændelse. De fleste utilsigtede hændelser forekom under medicineringsproceduren, 35,6 % og som faldulykker, 30,4 %.

Rapporten indeholder tillige to fokusgruppeinterview og to interview med lederne af områdekontorerne. Interviewene fremhæver, at personalet har borgerens hjem som arbejdsplads, og at de ikke i den konkrete situation har mulighed for sparring med kolleger.

Holdningen hos personalet til indførelse af et rapporteringssystem (i lighed med det i sekundær sektor) var overvejende positiv, men der stilles krav om feedback og fokus på lokal læring.

Rapporten anbefaler, at et rapporteringssystem for hjemmesygeplejen indarbejdes i det der eksisterer for sekundær sektor, for at sikre muligheder for håndtering af problemer der opstår ved sektorovergange, og for at sikre bredest mulig erfaringsudveksling.

Det anbefales, at man i lighed med sekundær sektor identificerer tre risikoområder med særlig relevans for hjemmesygeplejen.

Hvad selve rapporteringsproceduren angår, er det afgørende, at den kan indarbejdes i det daglige arbejde med borgeren - rapportering må ikke komme før borgerkontakten.