Value based health care: Mere værdi for patienten?

Sundhedsvæsenet er præget af stigende udgifter – især løber udgifterne til medicin og nye behandlingsformer løbsk.

Samtidig har regeringen netop besluttet at udfase den store danske kvalitetsmodel. Vi kan ikke sikre høj kvalitet gennem et avanceret og vidt forgrenet målings- og kontrolsystem. Der skal noget andet til.

Et af de svar, som mange kigger efter, er det såkaldte value based health care. Et sundhedsvæsen, som bliver styret ud fra et enkelt princip: Behandlingen skal give værdi for den enkelte patient.

Konceptet omkring value based health care er oprindeligt udviklet af Michael E. Porter fra Harvard Business School. Denne artikel handler snævert om Michael E. Porters værdibaserede strategi og ikke resultatbaseret styring mere generelt.

Value based health care er en strategi for udvikling af sundhedsvæsenet, som sigter mod at opnå de bedst mulige resultater under hensyntagen til en effektiv ressourceanvendelse. Det primære formål er at levere behandling med værdi for patienterne, hvor værdi er defineret som de opnåede sundhedsrelaterede effekter (outcome) i forhold til omkostningerne.

Målet er, at alle aktører i sundhedsvæsenet arbejder mod det samme mål, og at alle styringsredskaber understøtter det fælles mål – det patientnære outcome.

Value based health care gør på flere områder op med den måde, sundhedsvæsenet er struktureret på i dag. Michael E. Porter samler sin strategi om seks komponenter:

1. Behandlingen organiseres i integrerede enheder

I dag er sundhedsydelserne primært organiseret i siloer med udgangspunkt i lægefaglige specialer som neurologi, ortopædkirurgi og radiologi. For patienten betyder det, at behandlingen bliver fragmenteret, så patienten skal behandles i mange forskellige afdelinger og tale med mange forskellige læger og sygeplejersker.

I value based health care-strategien bliver sundhedsydelserne i stedet organiseret omkring den enkelte patientgruppes behov i enheder eller centre, hvor alle patientgruppens behov kan imødekommes. Det kan fx være et rygcenter, hvor patienterne kan møde alle de relevante specialer og sundhedsfaglige personer. Det vil sige både fysioterapeuter, røntgenlæger, reumatologer, rygkirurger og neurologer.

2. Resultat og omkostninger opgøres for hver enkelt patient

For hver patient skal der opstilles et ønskeresultat (outcome), som patienten skal opnå gennem behandlingen. Det kan fx være, at målet er væsentlig smertereduktion, øget livskvalitet – eller at patienten simpelthen skal overleve.

Outcome skal beskrive den ønskede effekt på kort og på lang sigt samt indeholde en beskrivelse af, hvordan den typiske patients risikoprofil er, når behandlingen starter. Dét kan bruges til at justere det forventede resultat af behandlingen for den enkelte patient. Hvis en patient fx har en væsentlig dårligere risikoprofil end gennemsnittet, kan man ikke forvente et helt så godt resultat af behandlingen. De konkrete outcome er sygdomsspecifikke.

Omkostningsopgørelsen skal inkludere alle relevante omkostninger, uafhængigt af hvilken sektor der afholder dem. Perspektivet er altså bredere end sundhedsvæsenet. Det kan fx være relevant at inddrage omkostninger til kommunal hjemmepleje, sygedagpenge og tabt produktivitet i regnestykket.

3. Samlet betaling for hele patientforløb

I dag får hospitalerne betaling for hver enkelt ydelse, de leverer. I value based health care-strategien vil hospitalet i stedet få én samlet betaling for det samlede behandlingsforløb. Pengene skal så efterfølgende deles mellem de involverede parter. Det kaldes ’bundled payments’.

Formålet er at fremme samarbejde og ressourceudnyttelse på tværs af enhederne. Desuden skal det hjælpe til at reducere antallet af unødvendige procedurer. Helt konkret vil det i en dansk kontekst betyde, at betalingen i nogle tilfælde vil gå på tværs af sektorer. For eksempel en operation, der efterfølgende kræver kommunal genoptræning.

Det er vigtigt, at det enten er muligt at justere betalingen i forhold til sværhedsgraden, eller at der opstilles specifikke kriterier for, hvilke patienter der indgår i den enkelte afregningsgruppe. Herved undgår man, at de enkelte aktører bliver straffet økonomisk for fx at operere patienter, der har større risiko for, at der tilstøder komplikationer. Samtidig sikrer den samlede betaling, at aktørerne bliver holdt økonomisk ansvarlige for de komplikationer, der kunne have været undgået.

4. Integreret sundhedsvæsen på tværs af diagnoser

For at opnå et integreret sundhedsvæsen er det vigtigt at forholde sig til følgende fire komponenter:

• At få defineret omfanget af ydelser, der skal leveres. Det vil sige, at man skal afskaffe ydelser, der ikke giver høj værdi.
• At sikre samling af ydelsestilbuddene på få antal udbydere. Mange analyser har vist, at jo flere patienter med et specifikt helbredsproblem, der håndteres et givent sted, jo bedre bliver den opnåede behandlingseffekt. Det er et stærkt argument for at samle ydelsestilbuddene på få udbydere.
• At finde den rigtige placering for, hvor ydelserne skal gives. Mindre komplekse ydelser kan fx gives uden for hospitalsregi. Det sparer ressourcer og vil ofte betyde, at patienten vil få kortere til behandlingsstedet.
• At integrere behandlinger, der varetages på forskellige lokaliteter eller tværsektorielt. I mange tilfælde vil et integreret forløb ikke betyde, at hele behandlingsforløbet foregår fysisk det samme sted. For eksempel ved en rygoperation vil operationen foregå på hospital, mens genoptræningen sagtens vil kunne foretages lokalt.  Her er det imidlertid vigtigt, at patienten oplever sammenhæng i behandlingen, og at den er koordineret og integreret på tværs af behandlingsstederne.

5. Udvidelse af det geografiske optageområde

For at sikre et bæredygtigt tilbud, der er tilstrækkeligt specialiseret, er det nødvendigt med et ret stort optageområde. Det vil medføre øget kvalitet i den leverede behandling, da det vil være muligt at oparbejde de fornødne kompetencer for hvert optageområde.

Ideen er ikke, at al behandling skal centreres på store hospitaler eller samles på én matrikel. Ideen er i stedet, at de enkelte integrerede praksisenheder (så kaldte IPU - Integrated Practice Unit) etableres med en form for filialstruktur. Michael E. Porter bruger selv det billede, at det er ligesom et hjul med nav og eger. Det vil sige, at man har en central enhed (navet), hvor selve diagnostikken typisk foregår, og hvor de mere komplicerede patienter bliver behandlet. Mindre komplicerede patienter bliver behandlet på mere let tilgængelige klinikker (eger) i nærmiljøet.

6. Opbygning af relevant IT-platform

Det danske sundhedsvæsen har i mange år arbejdet for at få etableret en fælles IT-platform. Det er relevant at fortsætte det arbejde, hvis man vil arbejde mere værdibaseret med patienten i centrum. Det er vigtigt, at behandlerne let kan udtrække resultater og udveksle relevante data på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer. Det vil give patienten en smidig og korrekt behandling. Endvidere vil en fælles it-platform kunne reducere ressourcespild i forbindelse med dobbeltregistreringer.

Læs også rapporten 'Værdibaserede strategier i sundhedssektorerne med fokus på medicinområdet: fra skåltaler til virkelighed?'

Referencer:

Porter, Michael E. Porter and Elisabeth Olmsted Teisberg (2006): How Physicians Can Change the Future of Health Care. JAMA, 297 (10):1103-1111.

Porter, Michael E. & Elisabeth Olmsted Teisberg (2006): Redefining Health Care: Creating Value-based Competition on Results. Harvard Business School Press, Boston, Mass.

Porter, Michael E.  (2008): Value-Based Health Care Delivery. Annals of Surgery, 248 (4): 503-509.

Porter, Michael E.  What Is Value in Health Care? (2010): The New England Journal of Medicine, 363 (29): 2477-2481.

Porter, Michael E. & Thomas H. Lee (2013): The strategy that will fix health care. Harvard Business Review, the October Issue, available: https://hbr.org/2013/10/the-strategy-that-will-fix-health-care#.

Porter, Michael E. Porter and Thomas H. Lee (2015): Why Strategy Matters Now. The New England Journal of  Medicine, 372 (18):1681-1684.