Værdibaseret styring – hvor svært kan det være?

Danske Regioner har med Borgernes Sundhedsvæsen markeret, at der skal tænkes nyt. I økonomiaftalen for 2016 har regionerne og regeringen aftalt, at der skal laves forsøg med at afprøve nye styrings- og afregningsmodeller med fokus på værdibaseret styring. Der har længe været en erkendelse af, at styringen efter aktivitet og input ikke giver de rette resultater og i nogle tilfælde virker decideret skadelig. Aktivitetsbestemt afregning og unuancerede produktivitetsmålinger har drevet sundhedsvæsenet væk fra fokus på at levere bedst mulig sundhed for færrest midler.

Et ideal med en ny dagsorden

Værdibaseret styring (Value Based Health Care) er oprindeligt lanceret af Michael E. Porter fra Harvard Business School. Tanken om, at sundhedsvæsnet skal levere behandling med værdi for patienten er naturligvis ikke ny, men Porter udmønter ideen i en række centrale komponenter: Organisering i integrerede enheder, løbende monitorering af outcome og omkostninger, samlet betaling for patientforløb, integreret behandling på tværs af diagnoser samt en integreret IT-platform (se mere om Porter her).

Værdibaseret styring forudsætter, at man opstiller mål ud fra patienternes perspektiv, og at patienternes oplevelser inddrages i styringen og behandlingspraksis. Dette er en ny tilgang, som kræver omstilling af alt fra styringsinstrumenter, organisering, ledelse og ikke mindst kulturen i sundhedsvæsenet. På en lang række områder er der behov for massive udviklingsprojekter, som udvikler og afprøver nye styringsværktøjer og ledelsesformer for at vurdere teoriens styrke i praksis.

Nye incitamenter

Økonomiske incitamenter er et af flere elementer i teorien bag værdibaseret styring, så der skal udvikles en ny afregningsmodel, så honoreringen sker i forhold til patientens udbytte af behandlingen.

Det nuværende aktivitetsbestemte afregningssystem – med DRG/DAGS – har haft gavnlige virkninger, men det er på høje tid, at systemet bliver udfordret og ændret. For systemet har også givet skadelige økonomiske incitamenter, herunder kunstig fragmentering af forløb for indlagte og ambulante patienter, fokus på aktivitet uden hensyntagen til sundhedsmæssig gevinst, ringe incitamenter for tværsektorielt samarbejde osv.

De nye afregningsformer kræver, at hospitalerne måler og løbende monitoreres på indikatorer for værdi for patienterne. Det er oplagt, at regionerne anvender eksisterende systematiske kvalitetsdata til dette. Der er samtidigt behov for at udvikle nye ensartede kvalitetsdata på patientens oplevelse af værdi. For eksempel de såkaldte ’patient reported outcome’ (PRO).

Med værdibaseret styring er der fokus på at skabe størst sundhedsmæssig værdi inden for det givne budget. Opgaven for sundhedsvæsenet bliver herved at identificere områder, hvor ’less is more’.

Less is more

Når antallet af ambulante besøg øges i produktivitetens hellige navn, så skaber det ikke nødvendigvis mere værdi - i nogle tilfælde tværtimod. Patienten møder op flere gange end nødvendigt, personalet har mindre tid i den enkelte konsultation osv.

Værdibaseret styring sætter en dagsorden, hvor færre besøg kan være bedre. Det kræver, at besøgene er differentieret efter patientens behov og er koordineret mellem afdelinger. Afregningsordninger af hele patientforløb og samlet afregning for en patientgruppe vil understøtte incitamenter til at organisere behandlingen med færrest mulige ressourcer.

Regionerne har igangsat en række forsøg med nye afregningsformer. Men regionerne skylder sygehusene og deres personale klar besked på, hvad der sker, når de sænker deres aktivitet (målt med DRG/DAGS). På en række afdelinger skal budgetter og personale formentlig skæres til, så de passer til en mindre aktivitet. Det kræver mod at tage denne diskussion på forhånd, og ikke lade usikkerheden florere.

Der er ikke én vej til værdibaseret styring

Værdibaseret styring kræver en sammenhængende styring af sundhedsvæsnet gennem omstilling fra aktivitets- og procesmål til fokus på outcome-mål, samt behandling med fokus på patientens behov og omkostninger ved det fulde patientforløb.

Det er glædeligt, at Danske Regioner har sat sig i spidsen for denne dagsorden, men det er vigtigt at huske på, at det er en bevægelse, som kræver vedholdenhed og opgør med dogmer. Samtidig skal man have mod til løbende at evaluere, om man bevæger sig i den rigtige retning, og erkende, at langt fra alle initiativer vil komme succesfuldt i mål.