Evaluering af indsats for forløbskoordination

Baggrund

Som led i evalueringen af den nationale indsats for fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter under den første handlingsplan for den ældre medicinske patient, har KORA for Sundhedsstyrelsen undersøgt fire forskellige modeller for fælles regional-kommunal forløbskoordination.

De undersøgte modeller er valgt, fordi de i høj grad lever op til de principper og formål, der er opstillet for den nationale indsats. Samtidig repræsenterer de fire modeller en udvikling, hvor et stigende antal kommuner opretter fremskudte visiterende funktioner ud fra et ønske om at styrke overgangen fra hospital til kommune.

Hidtil har der ikke været foretaget systematiske evalueringer af det stigende antal fremskudte funktioner. Formålet med denne undersøgelse har derfor været at:

• Beskrive, hvordan de enkelte funktioner er udviklet og organiseret, og hvordan de konkret fungerer.
• Afdække hvilket udbytte patienter og fagpersoner oplever, at der kommer ud af det fremskudte arbejde.
• Undersøges effekterne af den fremskudte visitation, når det kommer til økonomi og forebyggelse af indlæggelser.

Konklusioner

De fire modeller for fremskudte funktioner fremstår alle som relevante løsninger, der understøtter et bedre tværsektorielt samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning. De fremskudt visitatorer styrker først og fremmest relationen mellem kommunale visitatorer og det udskrivende hospital, mens de øvrige tilbud, funktioner osv. som er involveret i patienternes forløb, fungerer upåvirket og uafhængigt af den fremskudte visitation. Denne afgrænsning fremstår mest som en fordel, fordi den gør det muligt, at styrke en samarbejdsrelation og overgangen fra hospitalet til kommunen, uden at de mange øvrige funktioner og arbejdsdelinger forstyrres. Visitatorerne bidrager således først og fremmest til at patienterne bliver udskrevet til et velfungerende hjem hvor de kommunale indsatser er på plads. Herved kan de fx bidrage til et øget udbytte af opfølgende hjemmebesøg, da et godt udbytte netop er forbundet med at egen læge og hjemmesygeplejerske ikke skal bruge hele besøget på at få de basale ting i hjemmet til at fungere. 

Målgruppen af patienter for de fremskudte funktioner er oftest meget svækkede både fysisk og kognitivt. Derfor er det for mange svært at forholde sig til mødet med de fremskudte medarbejdere efter udskrivelsen. De patienter og pårørende, der kan forholde sig til mødet, er dog positive. De oplever, at mødet med den kommunale medarbejder på hospitalet giver dem viden om det videre forløb og øget tryghed i forbindelse med udskrivningen. Det ser desuden ud til, at fremskudt visitation kan forebygge genindlæggelser, og den kan tilrettelægges på en måde, så indsatsen som minimum er omkostningsneutral for kommunen.

De undersøgte funktioner er organiseret forskelligt fra kommune til kommune, men de deler en række grundlæggende fællestræk. Alle funktionerne er kendetegnet ved, at de:

• Har et formelt ansvar og kompetence til at visitere og træffe afgørelser om ydelser
• Arbejder med afsæt i formelle samarbejdsaftaler, visitationsretningslinjer og lovgivning
• Arbejder med afsæt i den kommunale sektor – om end opgaverne løses i samarbejde med hospitalspersonale
• Arbejder på ’et hospital som udskriver hovedparten af kommunens ældre medicinske patienter

Undersøgelsen viser også, at der er mange ligheder i udviklingen og organiseringen af arbejdet med udskrivningskoordination på tværs af cases. Det gælder således i alle cases, at det fremskudte arbejde på hospital er igangsat ud fra et ønske om:

• En målrettet og retvisende vurdering af patienternes funktionsniveau og derved en bedre visitation/tildeling af ydelser.
• Mere korrekt og målrettet brug af kommunernes midlertidige pladser – dels så patienterne ikke er så syge at de genindlægges og dels for at de ikke er så raske at de kan passes i eget hjem.
• At styrke kommunikation og samarbejde mellem hospital og kommune
• Øget involvering, information og forventningsafstemning med patienter og (især) pårørende.

I tre af de undersøgte kommuner, hænger satsningen på fremskudt visitation også sammen med en overordnet omorganisering af arbejdet i visitationen, således at ansvaret for udskrivning samles på færre medarbejdere der arbejder i afgrænsede teams med fire-fem medarbejdere. Det fremstår i den forbindelse som en gennemgående pointe, at de mindre teams, qua specialiseringen løser udskrivningsopgaverne mere kvalificeret og effektivt, end tidligere hvor udskrivningsopgaverne var fordelt på en bred kreds af medarbejdere.

Anbefalinger

På grundlag af undersøgelsens resultater anbefaler KORA, at landets kommuner overvejer at videreføre eller etablere fremskudt visitation, såfremt dette giver mening i den lokale geografi og sygehusstruktur. Hvis indsatsen skal være omkostningsneutral for kommunen, skal indsatsen kunne erstatte eller reducere tidsforbruget til udskrivningskoordination ved skriftlig kommunikation og telefon.

Endvidere anbefales det, at kommuner og hospitalsafdelinger prioriterer at have udskrivningsansvarlige brobyggere. Det understøtter kontinuitet, fælles fokus og relationsdannelse på tværs af den vigtige overgang fra hospital til kommune.

Metode

Undersøgelsen er baseret på to runder med gruppeinterviews, hvor der i alt har deltaget 94 ledere og fagpersoner, samt individuelle interviews med 26 patienter og pårørende, der har fået fremskudt visitation. Der er desuden gennemført registerbaserede effektanalyser af de fremskudte funktioners evne til at forebygge genindlæggelser, samt hvilke omkostninger der er forbundet med dette.