Sammenhæng i patientforløb

Baggrund

'Sammenhængende patientforløb' er en ny indsats, der i de kommende år skal udvikle og styrke samarbejdet omkring patienter, hvis forløb går på tværs af sundheds-, psykiatri- og socialområdet. Indsatsen er sat i gang af partnerskabet Broen til Bedre Sundhed, som er et samarbejde mellem Lolland og Guldborgsund Kommuner, Region Sjælland, de praktiserende læger og det lokale erhvervsliv. Broen til Bedre Sundhed har indgået et større samarbejde med TrygFonden, som også finansierer 'Sammenhængende patientforløb'.

Som del af forberedelsen til indsatsen har VIVE gennemført en vidensindsamling målrettet samarbejdsmodeller, erfaringer og anbefalinger til at udvikle sammenhængende indsatser. Fokus har især været på at indsamle viden om:

• Eksempler på samarbejdsmodeller og metoder til at udvikle og implementere modeller, der øger sammenhæng og behandlingsudbytte for patienter med forløb på tværs af psykiatri, sundhed og socialområdet
• Anvendelse af patient- og omkostningsdata, som afsæt for at udvikle og kvalitetssikre målrettede indsatser
• Betydningen af fælles fysiske rammer som afsæt for et styrket samarbejde.

Konklusioner og anbefalinger

Forventningerne til de forbedringer, der kan realiseres via nye organiseringsformer målrettet tværgående og ofte komplekse patientforløb, modsvares i lav grad af velbeskrevne modeller, der giver robuste resultater på tværs af kontekster. Tendensen i den gennemgåede litteratur er oftest øget ressourceanvendelse, mens det varierer, i hvilken grad man opnår positive resultater i forhold til patientoplevet kvalitet og kliniske resultater.

Med afsæt i den gennemgåede litteratur og parternes forventninger til ’Sammenhængende patientforløb’ er der identificeret nedenstående pejlemærker for det videre arbejde:

Gode og smidige relationer: Erfaringer fra de indsatser, der lykkes, peger især på to elementer som afgørende for at skabe et velfungerende samarbejde – nemlig at politikere og ledelse bakker op, og at man involverer ildsjæle.

Det er vigtigt, at både arbejdet med at udvikle indsatsen og de løsninger, man vælger, understøtter positive spiraler af fælles viden, mål og gensidig respekt, som danner afsæt for både samarbejdet om komplekse patienter og samarbejdet generelt. Centralt for en sådan strategi er at investere i ’brobyggere’ blandt ledere og medarbejdere, der har særlig vilje til og kompetencer og ansvar for at skabe sammenhæng i tværgående forløb.

En anden overordnet anbefaling er at fastholde et vedvarende fokus på at udvikle en samarbejdskultur, hvor relevante medarbejdere og ledere har mulighed for – og interesse i – at tage et bredere ansvar for det forløb, de er en del af.

Et afgrænset, relevant og realistisk afsæt for arbejdet: En del projekter omkring tværgående samarbejde strander på for store forventninger til, hvor hurtigt man kan opnå de ønskede resultater. En central anbefaling er derfor at finde et afsæt, som på én gang er relevant for patienter og fagpersoner og er afstemt med de muligheder – for eksempel tid, ressourcer og ledelsesforankring – og begrænsninger, eksempelvis lovgivning, IT og finansiering, man som udgangspunkt ikke kan ændre lokalt.

Der findes en del implementeringsmodeller med anvisninger til de typiske faser og elementer, der understøtter vellykket udvikling og implementering. Eksempler på de mest centrale elementer knytter sig til:

• At forankre arbejdet på ledelses- og beslutningstagerniveau og fastholde et fokus på vilkårene for det generelle samarbejde og de samlede behov i en given patientpopulation
• Vilje til at investere i at udvikle løsninger, der er målrettet patienternes behov, uden (på den korte bane) at tænke i økonomi og budgetter
• Ressourcer og tålmodighed til at investere i en bred og involverende dialog, der fra begyndelsen samler relevante aktører (og involverer patienter) for at afdække problemer og mulige løsninger.
• At anvende data og indsamle viden, der løbende kvalificerer de antagelser om problemer og løsninger, indsatsen tager afsæt i
• At konkrete løsninger udvikles med opmærksomhed på samspillet mellem klinisk, social og organisatorisk kompleksitet
• Investeringer i kompetenceudvikling og systematisk evaluering, når arbejdet er så langt, at implementeringen kan sættes i gang.

Anvendelse af patient- og omkostningsdata: Nye teknologiske muligheder og ’big data’ giver potentielt set mulighed for at anvende algoritmer til at identificere og sætte proaktivt ind over for ’risiko’-patienter, inden deres forløb bliver komplekse og dyre. Det står dog klart, at der stadig mangler meget viden om, hvilke data og rutiner der præcist kan finde individuelle ’risiko’-patienter på det rigtige tidspunkt. Det står heller ikke klart, hvilke proaktive indsatser der indfrier de forventede mål uden for eksempel at lede til overbehandling og et stort tidsforbrug hos involverede klinikere. 

Der er også en stor interesse i at anvende patientrapporterede data (Patient Reported Outcome, PRO) som afsæt for systematisk patientinddragelse, beslutningsstøtte og vurdering af kvalitet og resultater i sundhedsvæsenet. Der findes en række eksempler inden for diagnosespecifik og specialiseret behandling, hvor man har anvendt PRO-data med lovende resultater.

Der er dog ikke fundet eksempler på indsatser, der anvender PRO som afsæt for arbejdet med forløb, der går på tværs af sundheds- og socialområdet. Inden for socialområdet findes der til gengæld alternative redskaber, for eksempel Feedback Informed Treatment, FIT, målrettet patienter med sammensatte udfordringer og tværgående forløb.

Det gælder for både PRO og FIT, at en kultur med fokus på patientinddragelse har stor betydning for implementering og muligheden for at opnå positive resultater. Ledelsesmæssig opmærksomhed, tid til kompetenceudvikling og løbende sparring er således vigtige elementer for at lykkes med implementering af sådanne tilgange.

Fælles fysiske rammer som afsæt for styrket samarbejde: Den gennemgåede litteratur viser, at fælles fysiske rammer kan være med til at styrke samarbejde og øge sammenhæng og tilgængelighed for udvalgte patientgrupper. Hvorvidt de fysiske rammer udgør en relevant del af en given samarbejdsmodel, afhænger blandt andet af, om det er muligt at samle et meningsfuldt opgavefælleskab omkring relevante patienter, og om der er klare mål og et ledelsesfokus, der understøtter det ønskede samarbejde.

Metode

Vidensindsamlingen er baseret på en sneboldsmetode, hvor litteratursøgning og ekspertinterview har fungeret som indgang til at identificere central litteratur, evalueringer og eksempler på lovende erfaringer og samarbejdsmodeller.