Danmark har på 20 år rykket sig fra en taberposition til i dag at være et af de lande, hvor kræftoverlevelsen forbedrer sig hurtigst.(1) Kræftpakkerne er uden tvivl den primære årsag til forbedringen. De har tilført området fart, koordination og systematik og omtales i dag ofte som veritable motorveje gennem sundhedsvæsenet. Det er bare ikke alle kræftpatienter, der kan henvises til kræftpakkerne fra påbegyndelsen af deres forløb.

Faktisk er det kun omkring halvdelen af kræftpatienterne, der debuterer med symptomer, som udløser begrundet mistanke og dermed adgang til kræftpakkerne. 20% af alle kræftpatienterne begynder deres forløb med symptomer, som deres egen læge vurderer er alvorlige, men som ikke passer ind i en kræftpakke, og 30% af alle kræftpatienterne har vage symptomer, som ikke oplagt er alvorlige, men som kunne være tegn på kræft.(2,3) Hvad sker der med de patienter, som ikke udredes i kræftpakker?

Alternative veje i kræftudredningen

I de seneste år er der indført alternative udredningsveje til patienter med vage og uspecifikke symptomer, som måske kan være kræftrelaterede. For det første blev diagnostisk pakkeforløb indført med Kræftplan III i 2011: ”Diagnostisk pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft”.

Diagnostisk pakkeforløb varetages af diagnostiske enheder på landets sygehuse og består af en koordineret udredningsindsats på maksimalt 22 dage. For det andet fik de praktiserende læger i 2014 med regeringens strategi ”Jo før–jo bedre” udvidet deres egen direkte adgang til diagnostiske undersøgelser på sygehuset, herunder CT-scanninger, så de selv kunne undersøge patienter uden at skulle involvere ambulatorier eller diagnostiske enheder. Denne mulighed er tiltænkt udredning af patienter med vage symptomer, hvor kræftmistanken er lille.

Undersøgelse af området

I praksis er der stor geografisk forskel på, hvordan udredningen af patienter med vage eller uspecifikke symptomer foregår. Det har VIVE dokumenteret i en omfattende undersøgelse, hvor både praktiserende læger, paraklinikere og klinikere, som arbejder med udredning af denne patientgruppe, indgik.(4)

Diagnostisk pakkeforløb: Tilfældig variation og manglende overblik

Hvad angår det diagnostiske pakkeforløb, er det for det første forskelligt, hvordan de diagnostiske enheder er indrettet. Enhederne er forankret forskelligt organisatorisk og har derfor også forskellige fagligheder i front: Nogle enheder har et endokrinologisk fokus, fordi den overlæge, der i sin tid blev ansvarlig, tilfældigvis var endokrinolog, og andre enheder er forankret i akutmodtagelserne, fordi det nu en gang var det, man besluttede lokalt.

Det er også forskelligt fra sygehus til sygehus, hvordan det diagnostiske pakkeforløb, som patienten tilbydes, ser ud. Og hvad der er mindst ligeså relevant: Det er forskelligt, hvilke patientgrupper, der tilbydes diagnostisk pakkeforløb. Denne variation handler blandt andet om, at filterfunktionen til de diagnostiske enheder varierer. Nogle steder kan de praktiserende læger få patienter ”ind” udelukkende ved at skrive til de diagnostiske enheder, at de har en mistanke om kræft eller alvorlig sygdom.

Andre diagnostiske enheder kræver, at den praktiserende læge har gennemført et forarbejde og har foretaget blodprøver, røntgen eller CT-scanning. Denne variation betyder blandt andet, at de praktiserende læger risikerer at miste overblikket over de forskellige krav, eller risikerer at lave fejl i henvisningerne og dermed forlænge udredningstiden for patienten.

Derudover sorteres patienterne forskelligt: Nogle enheder lader alle patienter udrede i diagnostisk pakkeforløb, hvor andre også har et alternativt udredningsforløb, som bruges til at udrede patienter med mindre alvorlige symptomer. Endelig fortsætter nogle enheder udredningsarbejdet, indtil patienten har en diagnose, hvor andre enheder afslutter udredningen, når de har be- eller afkræftet kræft.

Alt i alt er der altså variation på en række parametre mellem de diagnostiske pakkeforløb. Variation er ikke nødvendigvis et problem. Men de fleste, som står over for et diagnostisk pakkeforløb, ville nok være tryggere ved at vide, at forløbet var tilrettelagt på baggrund af faglig dialog, klare aftaler og systematik frem for tilfældighed og lokale vaner.

Almen praksis’ adgang til CT: Præget af samarbejdsproblematikker

Hvis alment praktiserende læger ikke vurderer, at patienten skal udredes i diagnostisk pakkeforløb, har de nu selv mulighed for at henvise til diagnostiske undersøgelser på sygehuset, herunder CT-scanning. Det kan for eksempel være, hvis symptomerne er særligt diffuse, eller hvis patienten ikke ønsker eller er i stand til at medvirke i et diagnostisk pakkeforløb.

Imidlertid er der stor forskel på, hvordan denne mulighed fungerer. Nogle steder er adgangen reelt udvidet, men flest steder fungerer adgangen ikke i praksis. Dette skyldes især samarbejdsproblemer med de radiologiske afdelinger. Der er uenighed om, hvornår brugen af billeddiagnostik er relevant; hvilken modalitet, der skal/må anvendes, eller der kan være kommunikationsproblemer.

Paraklinikerne oplever henvisninger af for dårlig kvalitet, og de praktiserende læger oplever svar, de ikke kan bruge. Nogle praktiserende læger fortæller endog, at de har opgivet at henvise til CT-scanninger, fordi svarene er beskrevet i et fagspecialiseret sprog, som de ikke føler sig 100% trygge ved at sidde alene og fortolke.

Problemerne med adgang til billeddiagnostik kan betyde, at de praktiserende læger bruger forskellige work-around-strategier for at få deres patienter undersøgt. Det kan for eksempel være brug af vendingen “obs cancer”, eller det kan være, at de henviser til en røntgenundersøgelse og håber, at røntgenlægen konverterer modaliteten til en CT-scanning.

For at de praktiserende lægers brug af parakliniske undersøgelser til udredning af alvorlig sygdom - som kunne være kræft - skal kunne fungere ordentligt, er det nødvendigt, at tillid og kommunikation på tværs af sektorgrænser forbedres.

Hvad så nu? Forslag til bedre udredning af patienter med uspecifikke symptomer

Hvordan udbreder vi den kvalitet og systematik, der kendetegner kræftpakkerne, til udredningen uden for kræftpakkerne? Og hvordan sikrer vi, at det tilbud, patienten får, er nogenlunde ens uanset, hvor i landet patienten bor?

Områdets store udfordring er en klassiker i sundhedsvæsenet: Samarbejde på tværs af grænser. Det er dels nødvendigt at styrke dialogen og erfaringsudvekslingen på tværs af matrikel- og regionsgrænser og dels at styrke samarbejdet over grænsen fra den primære til den sekundære sektor.

Konkret foreslås følgende:

Etablering af fagligt fællesskab for tidlig diagnostik af kræft og anden alvorlig sygdom: Formålet med at etablere et fagligt fællesskab er at skabe en øget grad af faglig konsensus om, hvordan god udredning ser ud for patienter, der ikke passer ind i kræftpakkerne. Aktuelt findes der lokale versioner begrundet med lokale argumenter, men der findes ikke noget forum, hvor disse argumenter mødes, hvor man lærer af hinandens erfaringer og opnår en national konsensus. Ligesom der findes en tværfaglig DMCG (Dansk Multidisciplinær Cancer gruppe) for palliation, kunne der etableres en tværfaglig DMCG for tidlig udredning af patienter med vage eller uspecifikke symptomer.
Konsensus om brug af paraklinik: Et oplagt emne for en sådan DMCG er brugen af parakliniske undersøgelser - særlig brugen af CT-scanninger. De aktuelle uenigheder om brugen af henholdsvis CT-scanninger, lavdosis-CT-scanninger og røntgenundersøgelser forplanter sig som tvivl hos de praktiserende læger og skaber uens udredningsmuligheder i Danmark. Der findes lokale undersøgelser om, hvordan forskellige scanningsmodaliteter bruges og med hvilke resultater, og det anbefales, at disse indhentes og diskuteres på tværs af sygehusgrænser.
Overblik og formidling: Indretningen af diagnostiske enheder hører til på sygehuset, hvor beslutninger om alment praktiserende lægers henvisningsmuligheder hører til hos regionen. Derfor er der ikke nødvendigvis sammenhæng mellem de forskellige udredningsveje uden for kræftpakkerne. Det gør, at det nogle steder reelt ikke er muligt at få en CT-scanning af patienter, som ikke passer ind i et pakkeforløb. Det anbefales derfor, at ansvaret for hele området forankres hos samme aktør, samt at det formidles ét sted i regionen - for eksempel på sundhed.dk.
Ansvar og samarbejde: Det anbefales, at det faglige ansvar og rollefordelingen mellem almen praksis, de billeddiagnostiske afdelinger og udredningsenhederne tydeliggøres. Særligt er der behov for et tættere og mere velfungerende samarbejde mellem de alment praktiserende læger og de radiologiske afdelinger, hvis den udvidede adgang for almen praksis til billeddiagnostik skal fungere i praksis.
Meningsfuld monitorering: Aktuelt tæller vi hvor mange patienter, der udredes på diagnostisk enhed, og hvor hurtigt det går. Vi ved imidlertid ikke meget om, hvad udredningsforløbene indeholder, eller hvad alternativerne er. Det anbefales derfor, at monitoreringen af området tilpasses, så det bliver muligt at vurdere den kvalitetsmæssige variation og dens konsekvenser for patienterne.

Konklusion

Udredningen af patienter med vage eller uspecifikke symptomer er præget af stor variation. Lokale vaner og beslutninger frem for faglig konsensus afgør, hvilke udredningstilbud patienterne får. Det er på tide, at udredningen uden for kræftpakkerne får et lægefagligt og organisatorisk eftersyn. Et første skridt på vejen kunne være at etablere en faglig sammenslutning for tidlig diagnostik af patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom. Hvem tager skridtet?

Referencer

Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14 (CONCORD-3): Analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. The Lancet 2018;391(10125):1023-1075.
Jensen H, Tørring ML, Olesen F, Overgaard J, Vedsted P. Cancer suspicion in general practice, urgent referral and time to diagnosis: A population-based GP survey and registry study. BMC Cancer 2014;14(1):636.
Vedsted P, Olesen F. A differentiated approach to referrals from general practice to support early cancer diagnosis - the danish three-legged strategy. Br J Cancer 2015;112:65-69.
Hauge AM, Vinge S, Kjellberg J, Højgaard B. Kræftudredning uden for kræftpakkerne: Analyse: Hvordan fungerer udredningen i almen praksis og i diagnostisk pakkeforløb? 2019.

Phone:	+45 33 48 09 37
Department:	VIVE Quantitative Methods
Mail:	pab@vive.dk
Location:	Copenhagen

Paul Bingley