Borgerens problemer hænger sammen. Det gør velfærdsstatens løsninger ikke

Et barn med bekymrende skolefravær kan samtidig have psykiske udfordringer og sociale problemer i familien.

Skolen ser fraværet. Psykiatrien ser symptomer og et behandlingsbehov. Socialforvaltningen vurderer familiens behov for hjælp, mens Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) undersøger barnets behov for støtte i undervisningen.

Alle perspektiver kan være relevante og fagligt velbegrundede. Hver del af systemet kan handle både professionelt og ansvarligt. Og alligevel kan barnet og familien stå tilbage med et usammenhængende forløb.

Det er et grundlæggende paradoks i velfærdsstaten.

Systemerne kan fungere godt hver for sig og dårligt sammen. Problemet skyldes derfor ikke kun manglende samarbejde mellem sektorer.

Velfærdsområderne styres efter forskellige logikker og mål og arbejder med forskellige regler, tidshorisonter, faglige begreber og budgetmæssige rammer. Og de har også forskellige forestillinger om, hvem borgeren er, og hvad indsatserne skal føre til.

Reformstorm over velfærdsstaten

I disse år blæser en reformstorm over den danske velfærdsstat. Sundhedsområdet omorganiseres, beskæftigelsesindsatsen skal frisættes, og folkeskolen skal have mere frihed og større fokus på fordybelse.

På ældreområdet arbejdes der med helhedspleje og selvstyrende teams, mens der på socialområdet tales om specialeplaner og mere værdighed for de mest udsatte borgere.

Reformerne er forskellige, men ordene går igen. Bedre sammenhæng. Mere nærhed. Mindre statslig regulering. Mere frihed til at finde lokale løsninger. Større fagligt råderum. Og naturligvis borgeren i centrum.

Ingen ønsker, at borgerne skal falde mellem to stole, fortælle den samme historie igen og igen eller opleve at løbe spidsrod gennem et offentligt system, hvor den ene del af systemet ikke lader til at vide, hvad den anden gør.

Det har ikke skortet på forslag til løsninger, der skal sikre mere sammenhængende borgerforløb. Koordinerende sagsbehandlere, fælles planer for borgeren på tværs af velfærdsområder og sektorer samt nye modeller for tværfagligt samarbejde.

Alt dette og mere til har været afprøvet i forskellige sammenhænge og på forskellige måder.

Alligevel bliver problemerne ved med at vende tilbage og poppe op, når organisatoriske grænser tegnes om eller opgaver flyttes mellem sektor. Måske fordi manglende sammenhæng let bliver gjort til et samarbejdsproblem.

Hvis bare medarbejderne talte bedre sammen, myndighederne delte flere oplysninger, og nogen tog ansvaret for at koordinere, så ville borgerens forløb hænge sammen.

Det er ikke forkert, men heller ikke hele forklaringen. Og medarbejderne skal derfor ikke blot ville samarbejde. De skal få systemer, der hverken er indrettet eller tænkt til det, til at hænge sammen.

Hvert område har sin egen logik

På folkeskoleområdet handler det om undervisning, læring, dannelse og deltagelse i faglige og sociale fællesskaber. På sundhedsområdet arbejdes der med udredning, diagnoser, behandling og kliniske standarder. På beskæftigelsesområdet er omdrejningspunktet arbejde og uddannelse, og begreber som rådighed, arbejdsevne og progression står centralt. Socialområdet bygger på individuelle vurderinger, rettigheder og myndighedsafgørelser.

Forskellene afspejler en nødvendig faglig specialisering. Men specialiseringen skaber også grænser og siloer, som borgerens forløb ikke nødvendigvis følger eller passer ned i.

Det ses for eksempel hos et voksent menneske med psykiske vanskeligheder, svag tilknytning til arbejdsmarkedet og en ustabil boligsituation. Behandlingssystemet, jobcenteret og socialforvaltningen kan alle handle fornuftigt ud fra hver deres opgave og formål. Alligevel kan resultatet være et usammenhængende forløb for borgeren.

Og det er ikke nødvendigvis et tegn på dårlig styring i den enkelte del af systemet eller på ansvarsfralæggelse. Tværtimod kan hver del være styret ansvarsfuldt, professionelt og konsekvent.

Problemet opstår mellem systemerne, mellem sektorerne og grænserne på det organisatoriske landkort, når systemernes forskellige logikker og styringsmodeller støder sammen.

Styringen findes også i det små

Styring bliver let opfattet som noget, politikere og centrale myndigheder udsætter organisationer og medarbejdere for. Men den findes også i hverdagens tidsfrister, faglige begreber og standarder, organisatoriske mål, værdier, normer, digitale systemer, budgetprocesser og finansieringsmodeller.

Det lyder administrativt. Det er det også. Men her afgøres, hvad der bliver synligt, hvad der tæller som et problem, og hvem der forventes at handle.

Eksemplet med et barn med bekymrende skolefravær illustrerer også, hvordan styring findes i det små, når der rejser sig spørgsmål som: Hvornår forventes familien selv at håndtere fraværet, og hvornår bliver det et anliggende for skolen, socialforvaltningen eller psykiatrien?

Her afhænger svaret ikke kun af barnets udfordringer og behov, men også af, hvordan adgangen til hjælp og ansvaret for at handle er organiseret, og af de kategorier, organisationerne arbejder med.

Kategorier kan være diagnoser, visitationskriterier eller en “indsatsvifte.” Barnet med skolefravær kan mødes som elev med fravær, patient med symptomer eller barn med behov for en støtte-/kontaktperson.

Kategorierne afgrænser problemer, giver adgang til hjælp og placerer ansvar. Men de beskriver ikke blot virkeligheden. De er også med til at afgøre, hvilke dele af et problem, der bliver synligt, og dermed hvilke løsninger der kan sættes i værk.

Styringen ligger derfor ikke blot rundt om praksis. Den er selv en del af den. Og når styringen trækker i forskellige retninger, gør løsningerne det også. Derfor kan mere koordinering også ende som lappeløsninger mellem systemer, der bliver ved med at trække i hver sin retning.

Vi mangler et kort over forskellene

En nyere kortlægning for Nordisk Ministerråd viser, at udfordringer med sammenhængende indsatser går igen på tværs af Norden, selv om landene har organiseret og styrer velfærdsområderne forskelligt.

Det kan friste til den konklusion, at organisering og styring er ligegyldige. Det vil være for hurtigt. Ingen organisering ophæver spændingerne mellem specialisering og sammenhæng, sektoransvar og fælles ansvar, og der vil til hver en tid været en spænding mellem behovet for styring og behovet for fagligt råderum.

Men de forskellige organisationsformer og styringsmodeller vil have en forskellig påvirkning af, hvor problemerne opstår, hvor store de bliver, og hvem der bærer konsekvenserne.

Derfor har vi brug for en komparativ undersøgelse, der følger konkrete borgerforløb og stiller de samme spørgsmål på tværs af velfærdsområderne. Hvem definerer problemet? Hvem træffer beslutningerne og betaler? Hvilken viden får vægt? Hvilke resultater måles? Og hvem bærer ansvaret, når hver sektor når sine egne mål, men den samlede indsats ikke virker?

Undersøgelsen skal blandt andet vise, hvordan lovgivning, faglige kategorier og “styringen i det små” – med forskellige faglige begreber og standarder, organisatoriske mål, værdier, normer, digitale systemer, budgetprocesser og finansieringsmodeller – rent faktisk spiller sammen.

Undersøgelsen kan også vise, hvordan ansvaret for helheden tilhører alle i princippet og derfor ingen i praksis. Og hvordan én organisation kan nå sine egne mål ved at sende opgaven og udgiften videre til andre.

Formålet er ikke at finde den skyldige sektor eller kåre den bedste organisationsform eller styringsmodel. Formålet er at forstå, hvilke forskelle der er nødvendige, og hvor dette er nødvendigt med en politisk afvejning af fordele og ulemper.

Men alt dette mangler vi i den viden, som skal gøre det muligt at træffe politiske beslutninger, lokalt såvel som nationalt, på et oplyst grundlag, og som reelt kan understøtte mere sammenhængende borgerforløb.

Den bedste model findes ikke

Velfærdsområderne skal ikke styres ens. En skole er ikke et hospital, og et hospital er ikke en socialforvaltning.

Der findes ikke én måde at organisere og styre på, som er bedst på alle parametre. Alle organiseringsformer og styringsmodeller indebærer afvejninger, og derfor ligger svaret ikke i ensretning og udjævning af alle forskelle.

Lokal frihed kan give større fleksibilitet til at finde den rette individuelle indsats, men kan også føre til større geografiske variationer i indsatser og serviceniveauer. Tydelige rettigheder og kvalitetsstandarder kan styrke ensartetheden i indsatserne, men begrænse fleksibiliteten.

Udgiftsstyring er nødvendig, men indebærer en risiko for kassetænkning og suboptimering mellem forvaltninger og sektorer.

Spørgsmålet er derfor ikke kun, hvordan de forskellige modeller virker, men også hvilke afvejninger de indebærer, for hvem og med hvilke konsekvenser.

Bedre sammenhæng kræver mere viden

Når reformer skal skabe større sammenhæng, bør vi derfor ikke nøjes med at undersøge, om hver sektor løser sin egen opgave. Vi bør også undersøge, om velfærdsområderne i samspil kommer til at skabe et bedre forløb for borgeren.

En komparativ undersøgelse skaber naturligvis ikke i sig selv sammenhæng. Det ville være at stille det samme urimelige krav til forskningen, som vi undertiden stiller til, at medarbejdere på velfærdsområderne skal sikre koordineringen på tværs.

Men den kan give et fælles sprog for forskellene og vise, hvilke forskelle der er nødvendige, og hvilke der måske mest af alt skyldes historiske beslutninger og institutionelle vaner.

Vi har delt velfærdsstaten op, fordi specialisering er nødvendig. Men borgerens liv lader sig ikke dele op på samme måde. Specialisering behøver ikke føre til fragmenterede indsatser. Det kræver, at vi forstår, hvordan styring og organisering på tværs enten skaber eller modvirker sammenhæng.