Model for koordinerende indsatsplaner og tilhørende koordinatorfunktioner

Baggrund

Koordinerende indsatsplaner (KI-planer) er et værktøj, som skal medvirke til en god koordinering af de kommunale og regionale tiltag, der er omkring borgere, som både har en psykisk lidelse og et misbrug. Samtidig skal indsatsplanerne understøtte, at borgerne får relevant behandling. Arbejdet med KI-planer er et nationalt initiativ, der er blevet udviklet og implementeret i alle fem regioner med tilhørende kommuner i de senere år.

Denne evaluering samler op på de hidtidige erfaringer fra det samarbejdsprojekt, som Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri gennemfører for at afprøve arbejdet med KI-planer. Evalueringen er bestilt af parterne bag pilotafprøvningen for at identificere de faktorer, der henholdsvis fremmer og hæmmer arbejdet med KI-planer. Fokus er på de involverede fagpersoners erfaringer, og formålet er at kvalificere det videre arbejde med udvikling og implementering af KI-planer.

Resultater

Evalueringen viser, at det tager væsentlig længere tid end forventet at implementere KI-planerne. Desuden er antallet af KI-planer mindre end forventet. På Amager, hvor KI-planerne blev pilottestet, er man dog nået længere med at implementere KI-planerne, end man er i de øvrige bydele, der er med i projektet. 18 ud af i alt 21 KI-planer er således oprettet på Amager. Det tyder på, at det spiller en rolle, hvor lang tid man har haft mulighed for at arbejde med KI-planerne.

Desuden viser evalueringen, at det spiller en vigtig rolle, om decentrale ledere og fagpersoner oplever, at de har mulighed for at udfylde de opgaver, de er tiltænkt, i arbejdet med KI-planerne. På Amager findes der ledere og fagpersoner, som ser KI-planerne som en positiv mulighed og involverer sig aktivt i at implementere KI-planerne.

Medarbejderne på Amager har også givet konkrete eksempler på, hvad fordelene er ved de koordinerende indsatsplansmøder, når de fungerer godt. Møderne kan:

• Styrke relationerne mellem de involverede fagpersoner og bidrage med overblik og fælles forståelse for borgerens forløb.
• Give bedre mulighed for at tænke langsigtet end almindelige netværksmøder.
• Understøtte fremdriften i borgerens forløb. Bl.a. fordi referatet og den bredere deltagerkreds giver et bedre beslutningsgrundlag for de myndighedsfunktioner, der skal tage stilling til, hvilke tilbud borgeren skal visiteres til.

I de øvrige dele af samarbejdsprojektet, hvor arbejdet med KI-planer først for alvor blev skudt i gang efter sommeren 2016, er der kun igangsat tre KI-planer. De konkrete erfaringer med KI-planer er således meget begrænsede, og der er i mindre grad end på Amager ledere og fagpersoner, som arbejder aktivt med at implementere planerne. Samtidig er der nogle grundlæggende barrierer for implementering af KI-planerne:

• Kravet om, at borgeren skal have et forløb i begge sektorer, ses som en udfordring. Det er ikke er i de fælles forløb, fagpersonerne ser det største behov for KI-planerne. I stedet har især de kommunale fagpersoner et ønske om at anvende KI-planerne som løftestang for at etablere flere fælles forløb.
• Kravet om, at borgerne skal give samtykke og være aktivt medvirkende i KI-planen, opleves vanskeligt at realisere. De komplicerede borgere med dobbeltdiagnose er svære at motivere, og de har svært ved leve op til ønsket om, at de skal deltage aktivt i at lægge langsigtede planer for deres forløb.
• Mange fagpersoner afskriver arbejdet med KI-planer på forhånd, fordi de er usikre på, hvad det indebærer at starte og gennemføre en KI-plan. Desuden oplever mange, at der er tale om en (for) stor opgave.
• KI-planerne forsvinder let i en travl hverdag, og der er en tendens til, at ansvaret for planer – på samme måde som de mest ressourcekrævende borgerforløb – skubbes rundt mellem aktørerne.

Anbefalinger

Oplevelserne af de beskrevne barrierer er udbredte, og de giver et billede af, at KI-planerne i deres nuværende form vil være vanskelige at implementere og fastholde som en fast rutine i organisationernes hverdag. Det synes klart, at der er behov for at arbejde videre med udviklingen af KI-planerne og rammerne omkring disse. Det anbefales derfor at:

1. Der også fremadrettet er en projektledelse med ansvar for at understøtte arbejdet med KI-planer.
2. Flere ledere involveres i højere grad i implementeringen, end det er tilfældet i dag.
3. Det overvejes, om der er mulighed for at give de primært ansvarlige fagpersoner dedikeret tid eller en tydeligere ramme for deres opgaver i relation til KI-planer.
4. Det overvejes at øge antallet af koordinatorer, så der er koordinatorer fysisk forankret i alle de relevante enheder. Alternativt bør man overveje at allokere tid til, at koordinatorerne kan være mere opsøgende over for de enheder, hvor de ikke er fysisk til stede til daglig
5. Undersøge, om det er muligt at inkorporere elementer fra KI-planen i strukturen for netværksmøder, som er en kendt form for samarbejdsmøder i nogle af institutionerne.
6. Fortsætte og evt. styrke den dialog omkring udviklingsarbejdet, der allerede er etableret mellem KI-planen og Psykiatriens Hus.
7. Borgerne får hjælp med at inddrage pårørende eller andet netværk i arbejdet med KI-planer
8. Tovholderen sørger for at indhente relevante input fra mødedeltagere, der melder afbud til indsatsplansmødet.
9. Inddrage borgeren i udarbejdelse af dagsorden til indsatsplansmødet og være opmærksom på, at borgeren ikke får en oplevelse af, at der bliver talt hen over hovedet på vedkommende under mødet.
10. Give borgeren større indflydelse på, hvilke indsatser der prioriteres i KI-planen. Alternativt kan man anvende en anden arbejdsform, hvis borgeren ikke er i stand til at forholde sig realistisk til, hvilke indsatser der er relevante.

Metode

Evalueringen er baseret på skriftligt materiale om KI-planerne samt interview med i alt 28 af de fagpersoner og ledere der har været involveret i arbejdet med koordinerende indsatsplaner.