Opfølgende hjemmebesøg i Region Hovedstaden

Baggrund

Opfølgende hjemmebesøg har været et tilbud til skrøbelige ældre borgere i Region Hovedstaden siden 2011. Besøget indebærer, at borgerens egen læge og en kommunal sygeplejerske fra hjemmesygeplejen eller plejebolig sammen besøger borgeren umiddelbart efter, at borgeren er blevet udskrevet fra en hospitalsindlæggelse.

Ved besøget kigger de fagprofessionelle borgerens medicin igennem og vurderer borgerens helbred og funktionsevne. Under besøget vurderer de også, om borgeren har ekstra behov fx for praktisk eller personlig hjælp i hjemmet. Sigtet er at skabe sammenhængende forløb og tryghed for borgerne samt forebygge genindlæggelser.

Region Hovedstaden og PLO Hovedstaden har bedt KORA om at evaluere de opfølgende hjemmebesøg med fokus på organiseringen af ordningen, samarbejdet på tværs af sektorer samt ordningens bidrag til et styrket udskrivelsesforløb set fra både praktiserende læger, kommunale sygeplejersker, borgere og pårørendes perspektiv.

Resultater

Opfølgende hjemmebesøg anvendes i stigende omfang i Region Hovedstaden, og der er bred opbakning til ordningen blandt praktiserende læger og kommunale sygeplejersker. De oplever, at besøgene giver dem bedre indblik i og overblik over borgerens situation, ligesom deres indbyrdes samarbejde styrkes.

Borgere og pårørende har oplevet det som betryggende at få et opfølgende hjemmebesøg, hvor praktiserende læger og kommunal sygeplejerske har set og vurderet deres situation. Pårørendes deltagelse i besøget opleves som givtig, idet de kan uddybe borgerens situation, forventninger til fx behandlingsniveau kan afstemmes, og den pårørendes behov for støtte og aflastning kan afdækkes.

Der er således god grund til at fastholde ordningen. KORAs evaluering viser dog, at der er stor variation i, hvor ofte ordningen har været brugt, og hvordan besøgene gennemføres. Som ordningen er i dag, er det muligt for både praktiserende læge, kommunal sygeplejerske og hospitalspersonale at tage initiativ til besøg. Det er en mulighed, som de fagprofessionelle værdsætter.

Men i nogle tilfælde sker det, at man forlader sig på, at den anden part tager initiativ. Der er derfor en potentiel risiko for, at ingen foreslår besøg. Det vil derfor være hensigtsmæssigt, hvis det fremadrettet bliver præciseret, hvem der har ansvar for at tage initiativ til besøg.

En anden udfordring handler om at få aftalt et tidspunkt, hvor både praktiserende læge og kommunal sygeplejerske kan deltage. Det skyldes bl.a., at de forskellige faggruppers arbejdstider er organiseret forskelligt. Dette fører i nogle tilfælde til, at besøget enten ligger mere end en uge efter udskrivelse, eller at kun den ene af de to fagpersoner deltager i mødet.

Fremadrettet vil det være hensigtsmæssigt at se på, om man kan organisere sig ud af disse udfordringer med at koordinere kalendere. Derudover kan man overveje, om det i nogle tilfælde vil være acceptabelt at bevæge sig væk fra den oprindelige model med samtidig tilstedeværelse af praktiserende læge og kommunal sygeplejerske.

Metode

Evalueringens analyser og konklusioner er baseret på:

1. Indledende interview med 9 nøglepersoner med særligt indblik i og viden om opfølgende hjemmebesøg i Region Hovedstaden
2. Elektronisk spørgeskemaundersøgelse blandt 494 praktiserende læger (svarprocent: 39) og 254 kommunale sygeplejersker (svarprocent: 48) med tilknytning til udførelse af opfølgende hjemmebesøg
3. 4 gruppeinterview med kommunale sygeplejersker fra 19 kommuner og telefoninterview med 12 praktiserende læger
4. 10 interview med 9 borgere og 3 pårørende, som har deltaget i opfølgende hjemmebesøg.