Evaluering af indsats for forløbskoordination

Baggrund

Der er afsat 200 millioner kroner i satspuljen til en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Næsten halvdelen af midlerne i handlingsplanen går til indsatsen Fælles regionale-kommunale forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter.

Formålet med indsatsen er at styrke den personligt tilpassede koordinerende støtte, som gør, at patienten får et sammenhængende og trygt forløb på tværs af primær og sekundær sektor.

KORA evaluerer indsatsen. Evalueringen følger og understøtter den overordnede fremdrift og udmøntning i projektet og formidler anvisninger til det fremadrettede arbejde med forløbskoordination.

Resultater

Midtvejsevalueringen viser, at der i alle regioner er indgået fælles aftaler mellem kommuner og region for udmøntningen af indsatsen. Alle steder er der også blevet etableret en tværsektoriel projektorganisation med afsæt i de eksisterende samarbejdsfora på sundhedsaftaleområdet. Disse samarbejdsfora opleves i dag som veludviklede og som et naturligt sted at forankre tværgående samarbejder.

Langt størstedelen af midlerne går til at videreføre og styrke eksisterende indsatser, der allerede fungerer i drift. Stort set alle de kommunale midler er kanaliseret ind i driftsbudgetterne. Men i regionerne anvendes midlerne i højere grad til kvalitetsudvikling og konsolidering af eksisterende procedurer. Målet her er at sikre, at særligt svækkede ældre patienter identificeres under indlæggelse, samt at kommunerne får den rette viden om deres behov forud for udskrivelsen.

Evalueringen viser også, at MedCom-standarderne for kommunikation ved indlæggelse og udskrivning var teknisk udrullet i alle fem regioner ved udgangen af 2015. Overgangen til elektronisk kommunikation opleves overvejende som et fremskridt for samarbejdet om de ældre svækkede patienters forløb. Der er dog stor forskel på, hvorvidt MedCom reelt er fuldt implementeret. Øget rettidighed og bedre kvalitet i den information, der udveksles, er derfor et vigtigt indsatsområde i alle regioner og kommuner.

Evalueringen har ikke afdækket eksempler på nye indsatser, der har eksplicit fokus på inddragelse af patienter og pårørende. Argumentet er, på tværs af de gennemførte interview, at patient- og pårørende- inddragelse foregår som et integreret og prioriteret element i de indsatser, der i forvejen arbejdes med på området. Det fremgår samtidig, at patient- og pårørendeinddragelse opleves som en svær opgave i de mest svækkede patienters forløb. Dels fordi mange patienter kognitivt og fysisk er meget svækkede, og dels fordi indlæggelse og udskrivning foregår i en kontekst, der er stærkt struktureret af faglige og organisatoriske hensyn.

Der er enkelte eksempler på, at perspektiver fra patienter og pårørende indirekte inddrages i udviklingsarbejdet:

• I Region Sjælland skal patienterne have en egen handleplan, hvor de er med til at opstille mål for deres forløb og får overblik over deres behandling. 
• I Region Syddanmark og Region Midtjylland gennemføres kvalitative undersøgelser af ældre patienter og pårørendes perspektiver på inddragelse og overgange i forbindelse med de ældre patienters indlæggelser og opfølgende hjemmebesøg.
• I Region Hovedstaden gennemfører de enkelte planområder evalueringer, som bl.a. har fokus på inddragelse af patienter og pårørendes perspektiver.

Op mod 80 % af de regionale og kommunale fagpersoner oplever, at de har mangelfulde forudsætninger, og at der mangler kommunikation, sammenhæng og samarbejde i særligt svækkede ældre patienters forløb. Fagpersonerne oplever, at samarbejde og kommunikation vedrørende denne patientgruppe i det store hele er uændret fra foråret 2014 til foråret 2015. Der er enkelte tendenser til oplevede forbedringer af samarbejdet, men forskellene er ikke statistisk signifikante.

Metode

Rapporten er baseret på interview med deltagere fra de regionale og kommunale projektorganisationer, der er etableret i forbindelse med udmøntningen af indsatsen vedrørende forløbskoordination. Desuden er den baseret på et elektronisk spørgeskema, som er udsendt til en bred kreds af fagpersoner, som arbejder med særligt svækkede ældre medicinske patienter i kommuner og regioner.