Evaluering af utilsigtede hændelser på det sociale område

Socialstyrelsen har i perioden 2009-2012 iværksat et forsøgsprojekt med at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) på det sociale område. Forsøget skal sikre bedre læringsmuligheder og fremme læringskultur i de sociale tilbud, som kan medvirke til kvalitet og sikkerhed for brugerne af tilbuddene.  

Utilsigtede hændelser på det sociale område er af Socialstyrelsen defineret således: ”Ved en utilsigtet hændelse på det sociale område forstås en ikke tilstræbt begivenhed, der opstår i forbindelse med udførelsen og/eller tilrettelæggelsen af den kommunale indsats eller mangel på indsats, og som enten medfører eller kunne have haft skadevirkning for en eller flere borgere”.  

Projektet er inspireret af et lignende projekt inden for sygehusområdet, hvor der er implementeret rapportering af UTH. Dette system blev pr. 1.9.2010 ved lov også indført i kommunernes arbejde med sundhedsfaglige ydelser. Socialstyrelsens projekt skal afklare, om det er muligt at overføre et lignende system til de socialfaglige ydelser.  

Evalueringen belyser bl.a. følgende:  

• De rapporterede hændelser i de sociale tilbud udgør kun ”toppen af isbjerget”, da der givetvis vil være en stor del af de utilsigtede hændelser i tilbuddene, der ikke bliver rapporteret. Man kan altså ikke udlede, at de rapporterede hændelser er repræsentative for det enkelte tilbud. Det er en væsentlig betragtning, hvis man vil opbygge en sikkerhedsorganisation for brugerne i tilbuddet.
• Der er typer af hændelser, der muligvis er lettere at få øje på og analysere, fx ”medicineringsproblem”, end andre typer af utilsigtede hændelser, fx ”følelsesmæssig reaktion” eller ”udadreagerende adfærd” hos brugerne. Kompleksiteten i ydelserne på det sociale område er forskellig, og desto større kompleksitet i ydelserne desto større krav vil der være til analysen af utilsigtede hændelser i disse ydelser. Enkle, lineære analysemodeller kan ikke afdække samtlige årsager til hændelser af kompleks karakter.
• Der kan være stort læringspotentiale i utilsigtede hændelser for de sociale tilbud, men ansatte kan have svært ved at italesætte disse hændelser, selv om der ingen sanktioner er for de ansatte.  

Halvdelen af lederne på de sociale tilbud i projektet vurderer, at det i meget høj grad eller i høj grad vil være en god ide at gøre rapportering af UTH permanent på det sociale område. 28 % vurderer, at det i mindre grad vil være en god ide, og 15 % vurderer, at det slet ikke vil være en god ide at gøre det permanent på det sociale område. Det er ældreområdet, der er mest positivt stemt for at udbrede det til landsplan.  

Det er et udbredt ønske hos tilbudsledere og –medarbejdere, at hvis rapporteringen gøres permanent, så skal der kun være ét samlet indberetningssystem for UTH i forbindelse med socialfaglige og sundhedsfaglige ydelser.