En reform er en forandring. Og ABC i forandringsledelse siger, at det vigtigste er at starte med et reelt problem. Det er ikke nødvendigvis nogen dum filosofi ud fra devisen ”If it ain’t broke, don’t fix it”. Det gælder om at skabe et billede af, at vi står på en brændende platform, og at status quo er en umulighed.

Her er der de seneste år blevet skruet op for retorikken: Sundhedsvæsenet beskrives som værende ”på sammenbruddets rand”, ”på katastrofekurs” og ”ved at kollapse”. Men er det rigtigt?

I denne artikel vil jeg skitsere et bud på de største udfordringer i sundhedsvæsenet og de forskellige bud på løsninger, hvorefter jeg vil slutte af med at beskrive fire konkrete steder, hvor der med fordel kan sættes ind her og nu.

Sundhedsvæsenet berører os alle

Det kan ikke undre nogen, at de forskellige aktører har forskellige perspektiver på, hvad der er de mest presserende problemer i sundhedsvæsenet, og de er relateret til hvilke interesser, aktørerne har. Det er hverken forkert eller odiøst – det er demokrati.

Sundhedsvæsenet er en del af vores samfund, som alle stifter bekendtskab med. Ikke alle har børn eller børnebørn i uddannelsessystemet, børnehaver eller vuggestuer. Og meget langt fra alle stifter bekendtskab med social- eller beskæftigelsessystemet i vores velfærdssamfund. Sundhedsvæsenet i bredeste forstand er den del af velfærdsstaten, som berører flest af os.

Masser af faggrupper og interessenter

Derfor skorter det heller ikke på aktører med aktier i foretagendet. Sundhedsvæsnet er det eneste store velfærdsområde, der ligger placeret på eller mellem tre politiske niveauer i form af kommuner, regioner og folketing, hvorfor det er præget af stærke decentrale interesseorganisationer som KL og Danske Regioner.

Men det er også præget af mange faggrupper og ikke mindst fagforeninger som DSR, FOA, YL, PLO og FAS for blot at nævne nogle af de største. Hertil kommer et hav af øvrige organisationer med forskellige interesser, hvilket ofte giver interesseforskelle mellem sygdomsgrupper og patientforeninger, mellem store og små kommuner og hospitaler og mellem forskellige geografiske dele af landet.

Grundlæggende udfordringer

Alle forskelle til trods er der en række problemstillinger, som der er en vis enighed om, selvom der ikke er enighed om, hvad de skyldes, hvor alvorlige de er, og hvad løsningerne bør være.

Som iagttager af det danske sundhedsvæsen snart 25 år hæfter jeg mig ved, at det er påfaldende, hvor lidt de grundlæggende udfordringer har ændret sig. Det skyldes givetvis, at de kan ses som bivirkninger af generelle udviklingstræk, der også har positive effekter. Det er væsentligt at være bevidst om, når der kaldes på reformer, for det betyder, at der populært sagt er ”børn i badevandet”.

Det, som skaber problemer, rummer også fordele og fremskridt. Alle medaljer har bagsider, og al medicin har bivirkninger. Nogle af de væsentligste er velkendte:

Hurtigere!

Årtiers faldende liggetider, accelererede forløb og konvertering af stationær til ambulant aktivitet giver bedre ressourceudnyttelse, og på nogle områder som eksempelvis det kirurgiske har det også givet bedre behandlings-outcome. Men det giver også opgaveglidning til primærsektoren.

Flere!

Man hører ofte, at der er ”skåret ned” i sundhedsvæsenet i årevis. Men faktisk viser et forsigtigt bud fra Danmarks Statistik (1), at de offentlige sundhedsudgifter fra 2000 til 2017 er steget med 69 procent i faste priser, hvilket er markant mere end de samlede offentlige udgifter, som er steget med 19 procent.

Samtidig er fuldtidsbeskæftigelsen i det offentlige sundhedsvæsen steget med 18.000 siden 2008 til 184.000 i 2017, mens beskæftigelsen inden for de øvrige offentlige serviceområder som social beskyttelse, undervisning og forsvar har enten været faldende eller stort set uændret (1). Jeg vil vove den påstand, at det billede er ret langt fra den opfattelse, mange vælgere har af udviklingen i sundhedsvæsenet.

Ældre!

Demografien ændrer sig, fordi de store krigsårgange bliver gamle, og fordi vi lever længere. Sidstnævnte er blandt andet en bivirkning af udviklingen i sundhedsvæsenet, hvor flere sygdomme kan behandles af mange flere forskellige læger, der kan udskrive mere og bedre medicin. Således vokser gruppen af ældre medicinske patienter med flere lidelser og tilhørende udfordringer med polyfarmaci.

I 1990 udgjorde danskere over 75 år cirka 7 procent af befolkningen mod omkring 8 procent i 2018, og tallet forventes at stige til 11,5 procent i 2030. Der er meget forskellige udlægninger af, hvad det betyder.

På den ene side tegnes katastrofescenarier med en tsunami af gamle, der skyller ind over sundhedsvæsnet, og på den anden side betones, at 80-årige er langt mere ressourcestærke økonomisk og fysisk end for 20 år siden. Begrebet sund aldring er opfundet til at beskrive det sidste. Men hvad ændringerne i demografi reelt betyder, er der meget delte meninger om.

Mere komplekst!

Et stærkt voksende sundhedsvæsen med flere ansatte, behandlingsmuligheder, patientforløb, puljemidler, projekter, udviklingstiltag, strategier og handleplaner har skabt et mere komplekst væsen. Det gør det svært for både patienter, pårørende og de sundhedsfaglige at få overblik og navigere i det. Problemerne som følge af stigende kompleksitet, manglende sammenhæng i forløb og sektorovergange, der svigter, er vokset de sidste 20 år.

Mere ulige!

Kompleksiteten har forskellige konsekvenser for patienterne. Nogen har bedre forudsætninger for at navigere, insistere og argumentere end andre. Derfor er der en lige linje fra det komplekse sundhedsvæsen til ulighed i sundhed. Forskellen i middellevetid (2) mellem forskellige dele af befolkningen er vokset, hvilket er en meget konkret måde at vise ulighed (3) på.

Det mest paradoksale er måske, at det ikke kun skyldes forskelle i levevilkår og levevis. Sundhedsvæsenet er også medskaber af denne ulighed (4).

Lettere og mere lige adgang

Sundhedslovens §2 slår fast, at der skal være:

”let og lige adgang til sundhedsvæsenet, behandling af høj kvalitet, sammenhæng mellem ydelserne, valgfrihed, let adgang til information, et gennemsigtigt sundhedsvæsen og kort ventetid på behandling”

De fleste aktører er formentlig enige om, at det går bedre med at sikre let og lige adgang (hvilket ikke det samme som lige outcome), behandling af høj kvalitet og kort ventetid. Derimod er det ikke helt så let at levere sammenhæng i et gennemsigtigt sundhedsvæsen.

Derudover kan de fleste aktører blive enige om, at udviklingen i kapaciteten i almen praksis har været for svag. Men så holder enigheden stort set også op.

Mange løsninger i spil

Det største problem er måske, at der er store forskelle på problemopfattelsen i sundhedsvæsenet blandt de mange legitime politiske og faglige aktører, og at meningerne om løsningerne er så forskellige. I snart sagt enhver debat i sundhedsvæsenet bringes en række løsninger i spil, som alle er rundet af hver deres læsning af problemerne i sundhedsvæsenet. Det drejer sig om:

Flere hænder?

Flere praktiserende læger er stort set det eneste, alle er enige om. Men der kaldes også jævnligt på flere sygeplejersker, flere jordemødre og flere speciallæger (nogle typer dog mere end andre).

Flere penge?

Der peges ofte på flere midler til flere hænder, til medicinområdet, til bestemte sektorer som psykiatrien og til ”ufinansieret opgaveglidning” til kommunerne.

Andre indsatser?

Oftest peges der på ønsker om mere forebyggelse og rehabilitering i sundhedsvæsenet.

Andre metoder?

Ofte fremføres medicinsk teknologi og velfærdsteknologi som det, der skal redde sundhedsvæsenet. Men også strukturel forebyggelse handler grundlæggende set om metoder: Det er ikke via sundhedsfaglighed, men via politisk mod, påbud, forbud, regulering af adgang og afgifter, at vi for alvor kan skabe sundhed. Diskussionen om prisen på en pakke smøger under sidste valgkamp var et eksempel på netop det.

Mere prioritering?

Her er tanken, at hvis fortsat ekspansion ikke er muligt eller ønskeligt, må der en prioritering til. Og i stedet for at det sker tilfældigt, individuelt og som udslag af de stærkestes eller rigestes ret, ligger det mere til dansk sindelag, at det sker som følge af en form for samlet og demokratisk forankret prioritering.

Denne løsning er nok den mest uklare, også selvom der peges på medicin- og behandlingsråd som konkrete bud på styret prioritering. Hvordan det i praksis kan realiseres, er vi meget langt fra at have klare bud på.

Årsagen er, at vi reelt ikke ved, hvordan eller om vi effektivt kan skabe prioritering i sundhedsvæsenet. Netop derfor er det vigtigt, at vi kommer i gang med at knække nødden: Hvis prioritering reelt skal inden for demokratisk kontrol i det offentlige sundhedsvæsen, kræver det, at vi for alvor får gearet det samlede sundhedsvæsen til at kunne prioritere. Hvordan der så skal prioriteres i praksis – det er et andet spørgsmål.

Mere, mindre eller bedre ledelse?

Endelig peges der på ledelse inklusive styring som en løsning enten i form af bedre, mere eller mindre ledelse. En ledelsesreform bliver nævnt. Men hvordan reformerer man ledelse?

Løsninger i andre retninger

Der er dog også løsninger, som går i andre retninger:

Ændring af strukturer?

Nogen peger på, at en reform primært bør handle om at ændre makrostrukturerne: Skal der være fem regioner uden skatteudskrivning, men med direkte valg? Skal der være 98 kommuner med skatteudskrivning og direkte valg? Skal der fortsat være en praksissektor med selvstændige erhvervsdrivende og regioner, der har ”forsyningsforpligtelsen” på området?

Ændring af organisering og opgavefordeling?

Andre tager sigte på at ændre strukturering og opgavefordeling i sundhedsvæsenet: Skal der være små, nære eller store, fjerne enheder? Skal der være nærhospitaler og sundhedshuse? Skal der flyttes opgaveområder fra hospitaler til kommuner eller tilbage igen, eksempelvis hjerterehabilitering eller IV-medicinering?

Skal der skabes nye samarbejdsfora omkring akuthospitalernes optageområder, hvem skal sidde i dem, skal de hedde klynger, og hvad er det konkret, vi tror, at det løser, i modsætning til de nuværende samarbejdsfora?

Skal kommunerne have akutfunktioner version 2.0, i så fald hvorfor, og hvad skal de kunne? Skal der ”bare” være praktiserede læger inden for den nuværende struktur, eller kræver det mere grundlæggende ændringer af almen praksis, hvis der reelt skal være én sektor, der kan indgå på ensartet vis i ét sammenhængende sundhedsvæsen?

Vi er enige om, at der kommer et større antal ældre. Men mon vi løser udfordringerne omkring håndtering af de ældres behandlings-, udrednings- og plejebehov ved at påstå, at de nye såkaldte supersygehuse ikke er gearet til at tage sig af den gruppe af borgere? Og kan vi dernæst slutte, at de må flyttes ud i kommunerne med en dertil svarende passende finansiering, som det er skitseret i KL’s oplæg til reform?

Ændret finansiering?

Politik bliver først til realiteter, når der følge penge med, og derfor er der mange ønsker til ændret finansiering. En af de ting, man ønskede at flytte på ved sidste reform, var, at kommunerne skulle have et økonomisk incitament til at forebygge indlæggelser, og sådan blev den kommunale medfinansiering født. Siden er den søgt revideret og målrettet forebyggelige indlæggelser. Og nu er den frosset fast og måske på vej i graven.

Da man indførte aktivitetsbestemt finansiering, havde det ikke overraskende den konsekvens, at der kom mere aktivitet. Det havde måske nok sin berettigelse, da det blev indført. Nu er man ikke så sikker på, at mere aktivitet er løsningen. Snarere ønskes mindre aktivitet med mere effekt.

Man har forsøgt sig med alt fra gråzonetakster for at flytte stationær til ambulant aktivitet til forløbsydelser i praksissektoren. Men her har vi stadig en meget høj grad af aktivitetsbestemt finansiering – i praksissektoren hedder det honorarer (basishonoraret undtaget).

Problemet er, at alle vil have sammenhæng, forløb og kvalitet. Men vi ved ikke, hvordan vi honorerer andet end aktivitet. Den nød er vi stadig ret langt fra at knække.

Kommunernes rolle?

Vi kommer heller ikke udenom, at en væsentlig del af diskussionen om finansiering handler om kommunernes økonomi. Et argument lyder: Der er investeret i sekundærsektoren, og nu er det tid til at investere i det nære sundhedsvæsen. Almen praksis er der enighed om at styrke. Men hvad med kommunerne?

Kommunerne fylder mere i sundhedsvæsnet end tidligere på grund af strukturreformen i 2007, som flyttede opgaver ud, og som særligt via KMF satte fokus på kommunernes rolle. Både før og efter reformen har kommunerne og almen praksis dog løbende oplevet bivirkningerne af faldende liggetider og mere ambulant aktivitet.

Det kommunale sundhedsvæsen

I kommunerne bruges begrebet “det nære sundhedsvæsen”, der oftest bruges som synonym for det kommunale sundhedsvæsen. Begrebet kan virke pudsigt, når der nu er 3.500 praktiserende læger, som er væsentligt mere nære for langt de fleste danskere end de 98 kommuner, som kun en brøkdel af os får sundhedsydelser fra.

Men lad os få tingene i de rette proportioner: I 2008 var der svarende til 9.900 fuldtidsansatte sygeplejersker i kommunerne, hvor af 24 procent af dem var ledere (5). I 2018 var der 12.100, hvoraf 17 procent var ledere. Der kom således 2.200 flere sygeplejersker, mens antallet af øvrigt social- og sundhedspersonale i kommunerne faldt med 2.100 fuldtidsstillinger.

Det kan ses som en opkvalificering af arbejdsstyrken. Der er også kommet flere terapeuter i kommunerne, blandt andet fordi vi flyttede en del af genoptræningen ud. Men bare fordi ingen havde fundet på ordet ”det nære sundhedsvæsen” dengang, er det kommunale sundhedsvæsen ikke nyt: Den første lov om hjemmesygepleje er fra 1957, og sundhedsplejerskerne kom med kommunalreformen i 1972.

Mindre revolution siden 2007

Siden strukturreformen i 2007 er der også sket en mindre revolution af sygehusvæsenet. En væsentlig årsag er, at den politiske ledelse af sygehusvæsenet har været markant i denne periode. Centrale elementer har været investeringer i nye sygehusbyggerier, 21 akutsygehuse med fælles akutmodtagelser, pakkeforløb særligt for kræftudredning og ikke mindst en anden styring af specialeplanlægningen.

Udviklingen har dog været længere tid undervejs. Tilbage i 80’erne blev der nedlagt små lokale sygehuse på stribe, og i 90’erne talte man om funktionsbærende enheder, hvor fokus var på at skabe fagligt bæredygtige enheder, og hvor patientvolumen var stor nok til at kunne sikre kvaliteten.

I den samme periode er der ikke tilnærmelsesvis sket den samme udvikling i kommuner og almen praksis, hvilket jeg tror, at de fleste vil være enige i. Men er der det samme behov for udvikling fremadrettet og i hvilken retning? Her er uenigheden betydeligt større.

Lokale sygehuse, supersygehuse og nærhospitaler

Ligeledes kan det undre dem af os, der har været med i over 25 år, hvordan det lykkedes det lille, lokale sygehus at genopstå under navnet nærhospital. Dog med den forskel, at det nu består af midlertidige pladser efter loven om social service, eller serviceloven i daglig tale, uden læger og journaladgang, uden medicinskabe og epikriser. Er det frem- eller tilbageskridt?

Tog man fejl i 80’erne og 90’erne, da man lukkede Odder og Kjellerup og alle de andre små sygehuse? Eller tager vi fejl nu, hvor nærhospitaler italesættes som løsningen, fordi den samlede organisatoriske hukommelse er for kort? Eller er problemet snarere, at det ensidige fokus på at accelerere forløb og optimere flow i hospitalssektoren de sidste årtier har skabt så stor en ubalance i forholdet mellem hospitaler og primærsektor, at nærhospitaler virker som den eneste løsning på, hvordan vi skal håndtere et stigende antal udskrivninger efter stadig kortere indlæggelser? Det har vi brug for svar på.

Vi ved godt, at der i høj grad er behov for at skabe den sammenhæng og den gennemsigtighed, som sundhedsloven kræver. Men vi ved reelt ikke, hvordan vi gør på den store klinge. Alle kan pege på en ildsjæl hér eller et projekt dér, som har skabt et bedre, mere samarbejdende og sammenhængende for en tid i et lille lokalt hjørne af sundhedsvæsenet.

Men vi kan ikke pege på de reformtiltag, som vi med en vis sikkerhed kan sige vil løse de problemer, vi står overfor. Og det er den primære årsag til, at reformiveren er bekymrende. Argumentationen er simpelthen for tynd og ofte også alt for åbenlyst ensidig.

Fire konkrete steder at tage fat

Det kan godt være, at udfordringerne er store. Men vi har ikke viden nok til at kunne koble de konkrete problemer til konkrete løsninger. Derfor er det klogest at holde de storstilede reformtanker i bero. Men det betyder ikke, at vi skal sidde på hænderne. Her er fire bud på hvor vi kan tage fat:

1. Hvad vil vi med geriatrien?

Det er mig en gåde, at vi har kunnet tale så meget og så længe om den tikkende ældrebombe under hele sundhedsvæsenet uden at tale om, at der stadig kun er 143 af vores 16.000 speciallæger, der er geriatere. Bevares, der er flere på vej: Om 10 år siger prognosen, at vi har 24.000 speciallæger, men kun cirka 400 af dem er geriatere (6). Enten vil vi ikke det speciale, eller også gør vi noget ved det.

2. Hvordan kan vi skabe prioritering?

Vi ved, at det sker, vi ved, at der ikke er gennemsigtighed, og vi ved, at der langt fra er demokratisk kontrol med det i dag. Derfor er det vigtig at finde ud af, hvordan det politiske system og sundhedsvæsenet samlet set geares til reelt at kunne prioritere sagligt, ensartet og systematisk. Hvad er politiske spørgsmål? Hvad er faglige? Og hvordan skal det system fungere? Det handler ikke kun om behandlings- og medicinråd, selvom de kan være vigtige skridt i den retning. Det handler også om, hvem der skal have hvilket ansvar og rettigheder, og hvem der skal beslutte hvad i det samlede sundhedsvæsen.

3. Hvad betyder volumen for kvalitet?

Hele nærhedsdiskussionen er pudsig. Den er så ladet med noget trygt og godt og lokalt, at vi risikerer at glemme, at patientvolumen og sundhedsfaglig kvalitet faktisk hænger sammen. Det kan undre, at diskussionen udelukkende handler om, hvorvidt opgaver skal ligge i det fjerne eller det nære sundhedsvæsen. Vi burde snarere diskutere om det skal ligge i det lille eller det store sundhedsvæsen.

Faktum er, at størrelsesforskellene i det kommunale sundhedsvæsen er enorm: I de 10 mindste kommuner fraregnet småøerne bor der under 200.000 tilsammen, mens der i de 10 største bor 2.000.000. Det udfordrer muligheden for at lægge mere, flere og andet ud til kommunerne, som der flittigt peges på, at en reform bør sikre. Også uden at vi reelt ved, hvad det egentlig kræver af patientvolumen – ikke mindst i forhold til kronikerrehabilitering i kommunerne, hjerneskaderehabilitering, rehabilitering af en lang række kræftformer og kommunale akutfunktioner 24/7/365.

Mange af fremskridtene i sygehusvæsenet de sidste 20 år har blandt andet handlet om, at vi faktisk har taget konsekvensen af, at patientvolumen og kvalitet er relaterede størrelser. Sammenhængen er ikke lineær i det uendelige, og endnu større er ikke altid lige med endnu bedre.

Men der skal et vist antal hjerneskadede, brystkræftramte, hjerte-, KOL-, og diabetespatienter til, for at man kan opretholde kompetencer, volumen og dermed det faglige niveau. Så når vi taler udflytning af opgaver, kommer vi ikke udenom, at variationen i kommunestørrelse er en af de største hindringer. Måske ligefrem dén største.

4. Hvordan får vi skabt sammenhæng?

Vi ved ikke, hvordan vi får skabt sammenhæng i sundhedsvæsenet. Vi har ikke fået implementeret i bund på patientansvarlig læge. Vi har ikke fået gjort det klart, hvad vi mener med, at egen læge skal være ”tovholder” (mangen en hjemmesygeplejerske oplever i hvert fald, at det ofte der dem, der er tovholdere). Og i kommunerne er vi slet ikke kommet til den borgeransvarlige sygeplejerske (eller terapeut eller assistent) endnu. Det kan egentlig godt undre, at den kommunale sektor som den eneste i sundhedsvæsenet slet ikke arbejder systematisk med nogen form for personlig tovholderrolle eller ansvarlig sundhedsfaglig.

Vi ser flere og flere indgående og udgående funktioner, for eksempel fremskudt kommunal visitation på hospitalerne og følge hjem- eller følge op-teams, der drager ud i hjemmene efter en indlæggelse. Nogle tænker, at det er vejen frem. Andre mener, at det er ineffektivt, at det er netværksnedbrydende i primærsektoren, og at det skaber uklarhed omkring ansvar og roller. Lige meget hvad er det ikke noget, der foregår systematisk. Det er noget med projekter her og der.

Vi har i mange år haft praksiskonsulenter og praksiskoordinatorer. Ikke et ondt ord om de mange ildsjæle, man ofte finder på netop de poster. Men som samlet system betragtet har praksiskonsulentordningen ikke skabt sammenhæng mellem almen praksis og hospitaler og kommuner. Hvad skal der så til?

Vi ved reelt ikke, hvordan alt det her virker. Vi ved lidt her og der. Det er lidt ligesom dengang, nogen rendte rundt i en kælder under Vejle Sygehus og rodede med en lungepakke, mens andre rodede med variationer over samme tema på mange andre hospitaler. Ingen samlede viden og udviklede på konceptet på nationalt plan.

På samme måde har vi slet ikke viden til at få rullet noget ud, som kan blive en ”sammenhængsreform”, der virker i praksis og ikke kun på visionsplanet. Men den viden kunne vi passende sætte hårdt ind på at få. Indtil da ved vi ikke, om vi har brug for en reform, endsige hvilken.

Referencer

Mobil:	33 48 09 96
Afdeling:	VIVE Sundhed
Mail:	emht@vive.dk
Sted:	København

Emmy Hjort-Enemark Topholm

Evaluering af udvikling og afprøvning af samarbejdsmodeller for styrket samarbejde og kvalitet på tværs af sektorer for mennesker med diabetes